喉肿瘤
喉癌part3
检查
1.喉镜检查喉镜检查是喉癌形态学诊断的重要方法，范围应包括舌根、会厌舌面、会厌缘、会厌喉面、双侧杓状会厌襞、杓状软骨、杓间区、室带、喉室、声带、双侧梨状窝、环后区、下咽后壁、声带运动等方面。注意有无肿块、溃疡隆起，声带运动是否受限等。
2.触诊注意喉体形态、活动度是否正常颈前软组织和甲状腺有无肿块，颈部淋巴结是否肿大等。
3.强化CT扫描可以明确喉癌的侵犯范围，可发现喉部软组织肿物被强化，声门旁间隙和会厌前间隙密度增高，喉软骨破坏，病变向周围组织侵犯，颈部转移淋巴结等阳性体征。病变组织活检是喉癌确诊的金标准，活检可在间接喉镜、纤维/电子喉镜或直接喉镜下进行。需要注意的是有时活检病理报告的结果为坏死组织、不典型增生等，应反复活检，因为黏膜下生长的喉癌，难以取到肿瘤组织。
鉴别诊断
1.喉结核主要症状为喉部疼痛和声嘶。发声低弱，甚至失声。疾病晚期患者可出现剧烈喉痛，常妨碍进食。喉镜检查见:喉黏膜苍白水肿，有表浅溃疡，上覆有黏脓性分泌物，偶见结核瘤呈肿块状。胸部X线检查，多伴有进行性肺结核。喉部活检可作鉴别。
2.喉乳头状瘤病程较长，可单发或多发，肿瘤呈乳头状突起，病变限于黏膜表层，无声带运动障碍。由于成人喉乳头状瘤易恶变，需活检鉴别。
3.喉梅毒患者可出现声嘶，喉痛较轻。喉镜检查见:病变多见于喉的前部，黏膜红肿，常有隆起的梅毒结节和深溃疡，组织破坏较重，愈合后瘢痕收缩粘连，致喉畸形。血清学检查及喉部活检可确诊。
治疗
喉癌治疗采用以手术为主，辅助放化疗的综合治疗方法。
手术的原则为:
1.安全范围内肿瘤整体全切除，达到外科临床根治。
2.采用各种术式及邻近组织器官修补喉腔组织缺损，重建上呼吸消化道的连续性和完整性。
3.尽可能保全喉腔吞咽保护、发声和呼吸的生理功能，改善患者的生存质量。
喉癌的切除术式包括以下几种:
1.支撑喉镜下CO2激光手术适用于癌前病变及可充分暴露、前联合未被肿瘤累及的早期T1、T2声带癌，其手术切除速度快，术后嗓音恢复好，并发症较少，且保留有二次补救性手术切除的机会。但该术式对喉癌深部边界的判断难度较大，因此，应严格把握该手术的适应证。
2.喉部分切除术现多指喉垂直侧前位部分切除术，由声带切除术发展而来，适用于T1、T2声带癌及部分经过严格选择的T3声带癌。切除的范围包括患侧的声带、喉室、声门下部分黏膜声门旁间隙，前联合，对侧声带前部，多用会厌，室带及胸骨舌骨肌筋膜修补。
3.垂直半喉切除术适用于累及声门上区或声门下区的声带癌部分T1、T2声门下癌。切除的范围在喉垂直侧前位部分切除术的基础上，向下扩展至声门下更多黏膜，向上可扩展至室带及杓状软骨表面黏膜。由于喉内黏膜缺损较大，可采用带蒂颈前肌筋膜修补缺损。
4.水平半喉切除术适用于T1、T2声门上癌，切除范围包括会厌、会厌前间隙、杓状会厌襞等；如果肿瘤的病变范围较大，可扩大至杓状软骨黏膜和室带等。甲状软骨上部也一并切除，残喉多上提固定于舌骨，将舌瓣下拉修补黏膜缺损。
5.喉次全切除术又称喉大部分切除术，由上述几种方式发展而来，适用于部分T2及T3喉癌，如喉水平垂直部分切除术，又称3/4喉切除术，适用于声门上癌累及同侧声带，也适用于部分声带癌向上侵犯杓状会厌襞等，在水平半喉切除的基础上扩大切除同侧的喉室、声带、声门旁间隙、部分声门下黏膜及相应的甲状软骨等。其他喉次全切除术有喉环状软骨上部分切除术（supracricoidpartiallaryngectomy，SCPL）、Tucker喉近全切除术、Pearson喉近全切除术等，重建喉功能的材料有胸大肌肌皮瓣、胸锁乳突肌锁骨骨膜瓣等。
6.喉全切术
适用于T4及绝大多数T3喉癌、复发癌以及部分体质较差的高龄患者。切除范围包括自舌骨至第1气管环的整个喉体，仅保留环后及梨状窝处黏膜重建咽腔，将气管的断端在颈前行气管造瘘，永久带管。
保留发声功能的手术及嗓音重建的方法有：喉次全切环咽吻合术（Arslan手术）、残余喉腔黏膜的发音管成形术、气管食管发音钮、人工喉和电子喉及食管音等。
喉癌伴颈部淋巴结转移的患者应行颈淋巴结清扫术，包括根治性颈清扫术、改良根治性颈清扫术、扩大颈清扫术及择区性颈清扫术。
喉癌切除术后的并发症包括嗓音质量下降、进食呛咳、感染终生佩戴气管套管、咽瘘、喉瘘等。
放疗适用于有手术禁忌证的患者、广泛病变的术前控制、手术切缘不充分的补充治疗等。对部分早期喉癌及低分化、未分化癌可作为首选治疗措施。化疗分为诱导化疗和辅助化疗，生物疗法尚在研究阶段。
预后
声带癌的5年生存率在80%~85%,声门上癌为65%~75%,声门下癌最差，约为40%.
影响预后的因素包括：肿瘤的原发部位、TNM分期，患者年龄、体质，手术并发症，肿瘤切缘是否安全，是否有转移淋巴结，DNA倍体形成等。
文章：《耳鼻咽喉头颈外科学第8版》
图片：网络
编辑：陈萌
审核：龚龙岗
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