作者：张婷王淑敏王金锐
病例患者男性59岁发现左侧颈部肿物两年余，进食过快后有吞咽困难，既往甲状腺及颈部超声诊断为甲状腺多发结节。于我院复查发现甲状腺内可见多个低回声结节，边界清，部分结节内可见点片状强回声，后伴声影，CDFI示结节周边及内部见少许血流信号。仔细探查于颈部横切面显示甲状腺左叶后方见一不均质低回声结节，周边可见低回声壁，内部可见点状及条状强回声，后无声影，探头旋转90度后发现混合回声团与食管关系密切，嘱患者饮水后继续观察，结节中心出现无回声，内部的点状及条状强回声减弱部分甚至消失，CDFI示团块内部未见明显血流信号（图1，2，3）。超声诊断：1、甲状腺多发结节伴左叶中段结节内钙化；2、甲状腺左叶后方不均质低回声结节考虑咽食管憩室可能。
图1颈部横切面显示甲状腺左叶后方不均质低回声结节（→），周边可见低回声壁，内可见点状强回声
图2长轴切面显示不均质低回声结节（→）与后方的食管(ES)分界不清
图3饮水后显示结节内可见无回声，内部的点状强回声减弱
图4横切面显示正常食管位于甲状腺左叶后方
图5颈段正常食管的长轴切面
食管憩室（Esophagealdiverticulum）食管壁的一层或全层局限性膨出，形成与食管相同的囊袋，称为食管憩室。从发生部位来分咽食管憩室，发生于咽与食管连接部；食管中段憩室，见于食管中段，靠近气管分叉处；膈上憩室。按憩室壁结构可分为真性憩室，憩室含有正常食管壁全部组织结构，包括黏膜、黏膜下层和肌层；假性憩室，憩室只含有黏膜和黏膜下层。出血，穿孔较少发生。
咽食管憩室又称Zenker憩室，占食管憩室的60%，是食管少见的良性病变，好发于男性，老年人多见，病变多位于左侧颈部。发生于咽与食管的连接部，该处系咽下缩肌斜行，其下方有环咽肌横行，两者之间有一小的三角形区域，称为Killian三角，其间缺乏肌纤维，是解剖学上的一个薄弱区。在此基础上，由于环咽肌和食管肌肉运动失调，失弛缓或其他运动异常，食管内压力增加，导致局部粘膜和粘膜下层经该薄弱区膨出而形成憩室[1,2]。本病的诊断依据食管钡餐X造影检查，食管压力测定，以了解可能同时存在的食管运动功能障碍。
临床表现早期多无明显症状，早期的典型症状为吞咽困难，潴留在憩室内的食物残渣或液体常反流入口腔。随着憩室的增大，憩室内潴留食物、液体和气体会引起嗳气和气过水声。
影像学检查
1.超声声像图特征：因憩室大小不同及内部成分不同而有差异，常见特征有：（1）甲状腺左后方及右后方出现不均质低回声团块影，其内可见强回声；（2）经吞咽或饮水后扫查，肿块可有形态及回声的改变，患者做吞咽动作或饮水后，肿块中央原有的强回声减弱或消失，或变为点线状强回声，纵切面扫查时可见食管与病灶间有液体相连；（3）多切面扫查可见肿块边缘的低回声壁与食管壁相连；（4）吞咽动作后可见肿块与甲状腺运动有相对运动[3]。
2.X线平片：可见颈部软组织团块影，部分病例团块影中可见钙化斑，偶见液平面。
3.食管钡餐造影：是诊断食管憩室的主要手段，显示于食管腔相连的盲袋影，边缘清晰，病变旁食管柔软，蠕动正常，偶见气液平，可见憩室开口。若憩室开口较小时，盲袋不显示，常漏诊，患者在进食粘滞性食物时偶然查体发现。
4.纤维胃镜检查：，可见食管憩室的大小、部位、形态及数目，可见完整的食管黏膜层，若憩室较大者可观察憩室是否有恶变或合并其他畸形，仍然对开口较小的憩室及检出率低。
5.CT检查：CT平扫显示为不均混杂软组织密度肿块，团块影内见气体、脂肪样密度影是典型表现。
6.食管腔内超声：所见与体表超声相似，观察范围、角度更宽广[4]。
鉴别诊断
甲状腺占位性病变伴钙化：甲状腺实性占位多位于甲状腺实质内，若其内有大的强回声斑，则后方多伴有明显的方衰减，若其内为点状强回声，则后方衰减不明显，亦不伴彗星尾征，彩色多普勒观察有时可见闪烁伪像[5]。较大的咽食管憩室常向前推挤甲状腺而似位于甲状腺内，则不易与甲状腺肿瘤相鉴别，尤其在甲状腺存在多发结节时更易误诊[8]。
甲状腺脓肿：若咽食管憩室较大时，其内的食物残渣及液性成分，可被误认为甲状腺脓肿腔内的脓液及坏死组织[6]。此时甲状腺背侧受较大憩室压迫形成弧形的压迹[7]，另需通过吞咽动作或饮水试验时与甲状腺是否有相对运动及腔内强回声有无变化来鉴别。
甲状旁腺肿瘤：甲状旁腺位于甲状腺背侧，远离气管，较大的咽食管憩室可表现为甲状腺后方甲状旁腺部位的肿块，一般甲状旁腺肿瘤的后方无明显声影，嘱患者反复吞咽及饮水后观察肿块内部回声变化加以鉴别。
颈部肿大淋巴结：在肿瘤术后随访患者中，咽食管憩室可能被误诊为复发或转移的气管旁淋巴结，咽食管憩室在吞咽动作后形态有改变时与肿大的淋巴结较易鉴别，当变化不明显的需多切面扫查观察是否与食管相连来鉴别。
食管溃疡：由于不同病因引起，发生于食管各段的坏死性病变。食管的黏膜层/黏膜下层直至肌层被破坏而形成的炎性病变。
参考文献
[1]KimMH,HwangS,ChoiYB,etal.Castlemandiseaseoftheabdomen-single-centerexperienceof13surgicallytreatedpatientsover11years.Hepatogastroenterology,,57(-):-.
[2]刘玲，杨群培，魏懿，等.颈部Castleman病影像表现及病理对照.[J]中华放射学杂志，,44（3）：-.[3]刘海珍，郁春红，李照喜.咽食管憩室超声漏误诊分析.[J]中华医学超声杂志（电子版），,9（7）：-.[4]徐洋.13例咽食管憩室的影像对比分析，[J]临床医药文献杂志,,4(16):-.[5]PangJC,ChongS,NaHI,etal.Killian-Jamiesondiverticulummimickingasuspiciousthyroidnodule:sonographicdiagnosis[J].JClinUltrasound,,37(9):-.[6]KimHK,LeeJI,JangHW,etal.CharacteristicsofKillian-Jamiesondiverticulamimickingathyroidnodul[J].HeadNeck,,12(10):.[7]栗小艳，王旸，唐杰，等，咽食管憩室的超声诊断价值.[J]中国医学影像学杂志，，22（12）：-，.[8]ZhengQ,WangZG,JiangLX,etal.Zenker’sdiverticulummisdiagnosedasthyroidadenomaconfirmedinoperation.EurJRadiolExtra,,64(1):1-3.
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