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作者：谭友文江苏大学附属镇江三院
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导读
占位性病变是医学影像诊断学中的专用名词，通常出现在X射线、B超、CT等检查结果中。是指被检查的部位里有一个“多出来的东西”，这个“多出来的东西”可使周围组织受压、移位。
占位性病变通常泛指肿瘤（良性或恶性）、寄生虫等，而不涉及疾病的病因。在临床常见的多发性病变良性多见于囊肿，但近年恶性的占位性病变呈上升趋势，往往被诊断多失去根治性治疗机会。今天，我们呈现一例非常有趣的病例。
病例分享患者，男，56岁，慢乙肝病史30余年，未规范抗病毒治疗，3月余前无明显诱因下出现上腹不适、隐痛，程度不剧烈，疼痛不向其他部位放射，近半年余体重下降约5公斤。
腹部CT示：肝右叶占位，后腹膜腔多发肿大淋巴结。肝肾功能TBIL17.4ALT66AST53ALPGGTBUN4.08CRE73。乙肝表面抗原阳性。AFP78.53，CEA3.57，CA.26。HBVDNA2.59*x10^5IU/mL。
入院后MRI及胸部CT：1.肝右后叶后上段腔静脉旁厚壁肿块，内含空腔，肝左叶结节，血管稍丰富，内无正常肝细胞成分，多考虑肝脓肿；2.肝硬化改变，脾大；肝左叶囊肿；3.腹膜后多发肿大淋巴结；4.前下纵隔偏右侧肿块，环形强化，考虑炎性病变可能大；5.右肺上叶厚壁肿块，考虑肺脓肿可能；6.右侧胸腔少量积液。
临床诊断为肝脓肿、肺脓肿、纵膈脓肿、肺炎。治疗方案：亚胺培南抗感染治疗2周后复查。
从胸部CT可以看到，肺脓肿已经得到明显改善，原先升高的WBC及C反应蛋白也正常。从影像及治疗效果看，均支持肺脓肿的诊断。
但MRI看肝部的占位性病变，均无明显变化。肝右叶后上段腔静脉旁大小约34mm*36mm*33mm，病灶沿肝包膜下延伸，T1WI呈低信号，T2WI呈稍高信号，DWI显示病灶边缘弥散受限，增强扫描动脉期病灶边缘轻度强化，门脉期、分泌期及延迟扫描（3min、6min）病灶周边呈渐进性强化，肝胆期未见明显造影剂摄取。肝左内叶见一直径约20mm的结节，T1WI呈低信号，T2WI呈稍高信号，DWI显示弥散受限，增强扫描动脉期、门脉期病灶呈轻度强化，延迟扫描（6min）造影剂部分退出，肝胆期未见明显造影剂摄取。
影像科的意见“肝脓肿”治疗后复查，仍考虑炎性浸润可能大。
诊断的困惑诊断陷入了僵局，从临床资料分析，病人乙肝后肝硬化，上腹部不适3月，半年消瘦5Kg，AFP、CA肿瘤指标升高，支持恶性病变可能，但肺脓肿明确，治疗有效，影像学支持肝脏炎症占位性病变，此时T-SPOT.TB呈阳性反应，结核分枝杆菌38KD阳性。
是肝结核脓肿？抗生素治疗无效？
肝穿刺活检诊断的困惑无法进一步准确治疗，病理学检查成为适应症，占位性病变定位穿刺要难于普通的肝穿刺活检，普通肝穿刺可以选择最合适的穿刺部分，多在肝外缘，占位性病变穿刺定位困难，往往难以一针到位，多次定位增加出血等并发症的发生，如果占位性病变是恶性肿瘤还有种植转移等可能。
我们选择CT引导下活检，采用17G穿刺鞘配18G穿刺针，术前拟穿刺两个部位分别两个位点，先第一针穿刺腔静脉旁占位性病变边缘部位，取暗红色组织2CM，送检细菌学检查包括抗酸染色。第二次穿刺腔静脉旁占位性病变中心，取白色组织2CM，送检病理。
穿刺并发症术前拟穿刺肝脏两个占位性位点，但病人肝硬化并发脾功能亢进，血小板只有53*x10^9。术中即发现穿刺点难以止血，穿刺过程中发现胸腔积血。临时终止了第二个病变的穿刺。后出血不继续增加，完全返回病房。
病理诊断病理发现：穿刺组织灰白，肝硬化改变，肿瘤细胞呈细胞明显异型性，腺管样改变，多索样结构，有丰富的纤维间隔，可见较多嗜酸和中性粒细胞浸润。
病理诊断：肝内胆管细胞癌（中-低分化腺癌）。
疑问仍然很多有了肝内胆管细胞癌（intrahepaticcholangiocarcinomaICC）的诊断似乎有了圆满结果，也可以解释临床经过。也可以解释为什么影像科反复诊断为肝脓肿。可为什么是ICC而不是肝细胞癌（HCC）呢？该病人长期乙肝肝硬化呀！而所熟知的ICC发病危险因素包括：先天性胆总管囊肿、慢性胆管炎、原发性硬化性胆管炎、胆源性肝硬化、胆石症、肝内胆管结石等。这个病人并没有，况且AFP、CA均升高。
这两个占位是同一性质吗？左肝的病变在影像学有典型的“快进快出”表现，这是HCC吗？而穿刺到的是ICC！当然没必要再次肝穿刺活检，对病人的预后帮助不大，伦理也不支持。
HCC合并ICC混合型肝癌（cHCC-CC）是指肿瘤组织同时具有肝细胞癌和胆管细胞癌两种成分的原发性肝癌。是原发性肝癌中最少见类型，占0.4%-14.2%。
年Allen根据病理进行了分类，A型（双肿瘤型）：为分离的HCC及ICC发布在肝脏的不同部位，之间为正常肝组织；B型（连接型）：为接触性肿块，即HCC和ICC在肝脏同一部位生长，相互混杂，但两者形态特征不同；C型：HCC和ICC在同一瘤体内含两种成分。年Goodman又进行了改良，分为Ⅰ型（碰撞型）、Ⅱ型（移行型）、Ⅲ型（纤维板层型）。年WHO将cHCC-CC分为典型型、中间细胞型和细胆管细胞型。
常规MRI序列cHCC-CC多表现为T1WI低信号，T2WI为中等或稍高信号，肿瘤在T2WI像上的信号受多种因素影响，如肿瘤血供、肿瘤实质及间质成分比例及坏死组织的多少等。cHCC-CC动态MRI扫描表现亦可分为数种类型，其强化方式与CT强化方式相似，由肿瘤内HCC及ICC的比例、分布等决定。
谭友文
主任医师博士
江苏大学硕士生导师
江苏大学附属镇江三院肝科主任
医脉通专栏作者
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