病原学诊断

1．4．1微生物标本检测

应在抗菌药物使用前，同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查(痰涂片及痰培养)。凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者，均应进行胸水病原检测，插管患者可进行抽吸物培养。目前细菌学的标准为呼吸道分泌物细菌计数10^5CFU／mL，肺泡灌洗液10^4CFU／mL及防污染毛刷10^3CFU／mL即可判定阳性结果。

1．4．1．1痰标本要求①采集：尽量在抗菌药物治疗前采集标本。嘱患者先行漱口，并指导或辅助其深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰患者检查分枝杆菌和肺孢子菌可用高渗盐水雾化吸人导痰。真菌和分枝杆菌检查应收集3次清晨痰标本。②送检：尽快送检，不得超过2h。延迟送检或待处理标本应置于4℃保存，保存的标本应在24h内处理。③实验室处理：挑取脓性部分涂片作G染色，镜检筛选合格标本(鳞状上皮细胞10个／低倍视野，多核白细胞25个／低倍视野，或二者比例1：2.5)。

1．4．1．2血培养标本要求①采集：尽量在抗菌药物治疗前采集，避免静滴抗菌药物的静脉处采血，不应从留置静脉或动脉导管取血。以正在畏寒、寒颤前0.5h为佳或停用抗菌药物24h后。每例患者采血2次／d，间隔0.5～1h；必要时次日再做血培养2次。采血量要足够，培养基与血液之比10：l为宜。②送检：采血后应立即送检(最好2h之内)，室温下保存标本。血培养出现阳性结果即考虑有临床意义(除外污染)。

1．4．1．3肺泡医院，还可以用肺泡灌洗液(BALF)进行涂片、培养及分子生物学诊断。对于厌氧菌、肺孢子菌，采用支气管BALF标本进行检查的阳性率可能更高。

1．4．1．4病毒分离从呼吸道样本中分离出流感病毒为流感实验室检测的“金标准”。在流感流行季节，对于流感样病例快速抗原诊断和免疫荧光法检测阴性的患者建议也做病毒分离。

1．4．1．5肺炎支原体(MP)分离培养法MP细胞分离培养法一直被认为是MP感染诊断的“金标准”，传统的细胞培养法临床已基本不用，多为科研及回顾性诊断。快速培养法是近年来兴起的一种检测手段，利用MP生长代谢的酸性产物使培养基液体中指示剂颜色发生改变来判断MP生长。24～48h即可出结果，但对于真菌及耐药菌而言，易有假阳性出现。

1．4．1．6真菌的微生物标本及检测标本应为新鲜、合格标本。其检测手段包括真菌涂片、培养技术。气道分泌物(包括经口、气管插管、支气管肺泡灌洗、保护性标本刷等手段获取的标本)直接镜检，细胞学检查有无菌丝、孢子并进行真菌培养。

1．4．2尿检及血清学检测

1．4．2．1尿检推荐CURB一65评分2分以上肺炎均需进行肺炎链球菌尿抗原检测，3～5分患者均需进行军团菌尿抗原检测。推荐所有重症肺炎患者需要检测军团菌尿抗原。国内临床上多应用血清抗体检测法检测军团菌，由于军团菌抗体通常在发病2～3周才产生，且20％～30％患者不产生抗体，故尿抗原检测法是诊断军团菌肺炎的一线方法，有助于早期诊断。

1．4．2．2血清学抗体检测

采集间隔2～4周急性期及恢复期的双份血清标本，特异性IgM升高对诊断有参考价值，特异性抗体水平恢复期比急性期有4倍或以上升高有回顾性诊断意义。主要用于非典型病原体抗体(军团菌、肺炎支原体及肺炎衣原体)或呼吸道病毒特异性抗体滴度的测定。

阳性标准如下。①军团菌抗体检测：通常需急性期及恢复期双份血清，抗体呈4倍或以上增长，且效价≥1：；或单份血清抗体效价≥1：时，考虑军团菌感染。

MP检测：MP抗体检测方法主要包括酶联免疫吸附试验(ELISA)、颗粒凝集试验、补体结合试验、间接免疫荧光试验等，目前多采用颗粒凝集法测定IgM抗体，国内研究显示，颗粒凝集法的敏感度可达90％以上，特异度86％以上，显著高于ELISA和冷凝集试验。采集间隔2—4周急性期及恢复期的双份血清标本，抗体滴度呈4倍或4倍以上变化(增高或降低)，同时MP抗体滴度(补体结合试验)≥l：对MP感染早期有诊断意义。MP感染还可检测MP—IgA抗体，其出现较IgM稍晚，持续时间长，特异度高。另外，国内临床上仍有使用冷凝集素试验检测MP，其优点为简单、快速，阳件标准为≥l：32。但其敏感度、特异度较差。③肺炎支衣原体(cP)抗体检测和沙眼衣原体(CT)抗体检测：原理同MP，确诊CP急性感染应强调双份血清(间隔2周)，恢复期抗体滴度上升4倍或下降至原来的1／4有诊断价值；单份血清特异度IgM抗体滴度持续升高也有诊断价值，这包括CP—IgG1：、CT—IgM1：64。④病毒检测：检测流感病毒特异度IgM和lgG抗体水平。动态检测的IgG抗体水平恢复期比急性期有4倍或以上升高有回顾性诊断意义。

1．4．2．3血清学抗原检测

病毒抗原检测：可作为早期快速诊断的初筛方法，快速抗原检测方法可采用免疫荧光的方法，检测呼吸道样本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物中的黏膜上皮细胞)，使用单克隆抗体来区分甲、乙型流感，一般可在数小时以内获得结果。其他还有胶体金试验，一般能在10—30min获得结果。对快速检测结果的解释应结合患者的流行病史和临床症状综合考虑：在非流行期，阳性筛查结果有可能是假阳性；在流行期，阴性的筛选检测结果可能是假阴性；这两种情况均应考虑使用RT—PCR或病毒分离培养做进一步确认。

真菌检测：G试验对除隐球菌和接合菌以外的侵袭性真菌感染的诊断有参考价值，血液标本G试验连续2次阳性具有参照意义。血液或支气管BALF隐球菌抗原阳性对于隐球菌感染具有诊断学意义。半乳甘露聚糖抗原对侵袭性曲霉感染的诊断有重要参考价值，血液标本GM实验(ELISA)连续2次吸光度指数(GMI)值0．8或单次GMI值1．5具有参照意义。

1．4．3核酸检测等分子诊断学进展

1．4．3．1病毒PCR的敏感度和特异度较高，是流感病毒、禽流感病毒、鼻病毒、副流感病毒、偏肺病毒、冠状病毒、腺病毒及呼吸道合胞病毒等呼吸道病毒感染快速诊断的首选方法。以RT—PCR(最好采用realtimeRT—PCR)法检测呼吸道样本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰)中的病毒核酸。病毒核酸检测的特异度和敏感度最好，且能快速区分病毒类型和亚型，一般能在4～6h获得结果。

1．4．3．2肺炎支原体及肺炎衣原体已用于临床，可作为早期快速诊断的重要手段。

1．4．3．3军团菌可用于早期诊断，但尚未在临床推广。

1．4．3．4结核分枝杆菌商业诊断产品已被WHO推荐用于肺内及肺外结核的检测。

1.肺炎链球菌肺炎

为“典型”的肺炎，引起高热、寒战、咳嗽、胸痛、锈色痰，可有疱疹、胸膜炎、心包炎、脑膜炎，可有典型实变征，

胸片早期纹理增多、浅淡渗出影，典型者出现叶、段分布的均匀密度增高影。

2.金黄色葡萄球菌肺炎

危险因素有皮肤疾病、静脉导管、其他异物（例如人工关节、心脏起搏器）、近期外科手术。

以血行感染为主，也在流感后出现，可有严重的脓毒症及多个脏器损害表现，可有皮肤红斑、休克。

影像上出现双肺周边多发小结节、肺脓肿，也可有肺气囊肿、气胸、脓胸。

3.病毒性肺炎

多流感季节发病，开始为全身倦怠等全身症状，有起疱或起疹，咽痛、发热、白细胞减少等，可迅速出现呼吸困难、咯血。

影像早期表现为磨玻璃样渗出性改变、小斑片影，发展成比较广泛的病变，形成间质-实质均明显的病变磨玻璃影、实变影等。

4.军团菌肺炎

为严重肺炎的一种，主要表现为头痛、咳嗽、高热、寒战、胸痛，部分患者合并少量血性痰。

肺外症状明显，早期阶段表现为消化系统症状和神经系统症状，包括腹痛腹泻、恶心呕吐、头痛、嗜睡等。

部分患者还会出现一系列并发症，包括心包炎、心内膜炎、休克、心肌炎、急性肾功能衰竭等。

影像特点是常以多种形态阴影并存，其分布是以多叶多段为特征的，而且病变区常合并肺的间质纤维化，空洞及胸腔积液也比较多见。

5.肺孢子菌肺炎

发病常较隐匿、平缓，多为逐渐加重的呼吸困难，干咳或痰少，低热和全身不适，肺部听诊常表现为正常，淋巴细胞计数多减少。

CT影像特征主要是碎石路征、网状磨玻璃影、磨玻璃状改变、双肺云雾样。

6.肺炎克雷伯杆菌肺炎

有风险因子如糖尿病、肝硬化等，一般是气道感染，多表现为大叶性肺炎，症状重，容易休克。

偶尔血行感染，多引起肝脏、肾脏、颅内、眼部感染。

7.衣原体肺炎

为年幼或老年人，症状多较轻，多支气管肺炎，同时上呼吸道与下呼吸道感染，传染力强，潜伏期短，易聚集发病。

8.支原体肺炎

是常见的肺炎类型，主要通过空气传播，流行性较小，传染缓慢，患者痊愈后，被传染者再发病。

大多发生于儿童群体以及青年群体，症状较轻，多有肺外表现如关节疼、皮肤过敏等，可牵连各个器官包括神经系统。

X线表现为自肺门向外呈扇形或放射状延伸的局部纹理增粗增多，同时可见大小不等的斑片影，边缘模糊，在胸片上描述为云雾状、蒙面纱样、游走性阴影改变等，呈典型间质性肺炎改变。

CAP病原体的推测

1.从CAP类别开始

如前所述，依据症状、体征、年龄、免疫功能、胸部影像学将CAP分为间质型肺炎、肺泡型肺炎及支气管肺炎，并进一步分类，如间质型肺炎要区分有无免疫抑制，其中免疫正常者又按年龄分类等，大部分可推测到相应的病原体，这是最重要的方法。

2.按照具体疾病的特征

（1）患者基础疾病：

一些基础疾病易出现某些病原体的感染，如糖尿病时结核、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、毛霉；

糖皮质激素使用后奴卡菌、肺孢子菌、沙门氏菌、金黄色葡萄球菌、李斯特菌、隐球菌、结核；

脾切除后肺炎链球菌；

艾滋病时肺孢子菌、结核、带状疱疹、巨细胞病毒；

肝硬化时肠内菌、白色念珠菌、创伤弧菌与产气单孢菌。

（2）病原体侵入途径：

明确病原体侵入途径时，高度考虑相应病原体，如有特殊疫区旅行史时应考虑此特殊传染病；

甲流后期感染致病菌为金黄色葡萄球菌或肺炎链球菌；

肝硬化患者被鱼刺伤出现休克应考虑创伤弧菌与产气单孢菌；

接触鼠类提示出血热；

皮肤疖肿或留置导管提示金黄色葡萄球菌；

呕吐误吸提示口腔或肠内菌感染。

（3）影像表现：

有些病原体可能出现影像上的特异性改变，如大叶性肺炎最常见病原体是肺炎链球菌，其他有肺炎克雷伯杆菌、嗜肺军团菌、流感嗜血杆菌和偶见的肺炎支原体；

游走性病变考虑曲霉、寄生虫等。

又如前述，金黄色葡萄球菌、肺孢子菌等各有特异性。

（4）特殊表现：

①肺脓肿：

肺部出现脓肿即为肺脓肿，可提示病原体：

㈠单个脓肿，应考虑占位性病变（吸入物阻塞或肿瘤），病原体为厌氧菌。

如果无异物吸入的因素，还应考虑以下病原菌：曲霉、毛霉、奴卡菌。

㈡多个脓肿，为血行感染，下叶多见，多为金黄色葡萄球菌。

㈢肺野周边脓肿提示金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、白色念珠菌、奴卡菌、毛霉、结核、放线菌。

㈣身体两个地方出现脓肿提示阿米巴（直接从肝穿至肺）、奴卡菌（脑、肺、肝、皮肤多处脓肿，肺下叶多见，涂片容易看到）、结核。

㈤肺脓肿大而症状轻者可能为厌氧菌，脓毒症严重者金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌等。

②胸腔积液：

单侧胸腔积液多为感染在胸膜腔的反映，如结核、肠病毒；

双侧胸腔积液多为全身疾病；

伴有周边肺部病灶者为血行播散型肺炎，是周边的肺炎穿破后导致，多金黄色葡萄球菌，也可能为厌氧菌，后者特点为症状轻，很久后达胸膜，可胸水涂片查到。

③胸痛：

肺泡型肺炎为吸入性而靠近肺门，如引起胸痛一般要发热时间长，至后期累及胸膜；

结核性胸膜炎胸痛不是结核菌直接引起，主要是过敏因素所致；

血行感染引起的肺炎，因为病灶在肺周边可以累及胸膜引起胸痛。

④咯血：

感染在肺泡不会咯血。

排除支气管扩张感染，引起咯血是因为肺间质感染，病原体主要有真菌、甲型流感、结核、铜绿假单胞菌、军团菌。

⑤休克：

由于细菌内毒素的作用，休克提示革兰氏阴性菌感染，偶尔为金黄色葡萄球菌及军团菌。

⑥呼吸衰竭：

出现急性呼吸衰竭提示军团菌、衣原体、隐球菌、肺孢子菌、细菌中的肺炎链球菌及金黄色葡萄球菌。

⑦其它：

具有传染性的有咳喘症状的疾病中传染快的有衣原体、百日咳，传染相对慢的有甲型流感、结核、支原体。

年轻人迅速出现喘息的有：肺孢子菌、甲型流感、结核、过敏。

同时出现急性上呼吸道感染表现的提示肺炎衣原体；

出现皮疹提示支原体；

出现脑炎提示隐球菌；

出现肝炎提示Q热。

病原学检查：

痰培养包括下呼吸道标本，用于肺泡型肺炎；

间质型肺炎及非感染性肺部病变要组织活检如经支气管镜或经皮肺穿刺活检留取肺组织，因为病变有肺间质，故留取痰意义小；

痰中病原体为感染的：曲霉、奴卡菌、军团菌、支原体。

血培养用于血流感染及革兰氏阴性菌感染等，涂片检查应包括涂片查细菌、真菌。

支原体、衣原体确诊需要血清特异性抗体检测（急性期和恢复期双份血清特异性抗体滴度呈≥4倍增长）、核酸检测、培养；

军团菌确诊需要分离培养、军团菌I尿抗原检测、急性期和恢复期双份血清嗜肺军团菌l型特异性抗体（IFA法或ELISA法）滴度呈≥4倍变化。

肺炎链球菌确诊需要直接涂片镜检（革兰氏染色）、常规培养、肺炎链球菌尿抗原；

病毒确诊需要核酸检测、病毒抗原检测、病毒分离培养；

真菌确诊需要涂片镜检、真菌培养、隐球菌荚膜多糖抗原。

肺泡型肺炎、间质型肺炎及支气管肺炎。

此分类方法的依据是：

（1）症状及体征：

咳的症状提示病变在气管，

喘的症状提示病变在肺间质，

发热的症状提示病变在肺泡。

咳痰为黄痰及肺部听诊湿啰音提示为肺泡型肺炎，

白痰、干咳及肺部听诊干啰音提示为肺间质型肺炎或支气管肺炎，

无咳嗽的肺炎为血行途径感染。

存在肺外表现更多提示间质型肺炎。

（2）影像学特点：

胸片要看病变黑白交界的地方：

间质性肺炎为一圈一圈、一丝一丝的镂空变化；

肺泡型肺炎是一球一球、一块一块。

各类肺炎

1.肺泡型肺炎

炎症渗出发生在肺泡腔内的肺炎称为肺泡性肺炎。

（1）致病机制：

由于吸烟、空气污染、流感病毒或麻疹病毒感染等导致气道上皮黏膜破坏、气管免疫缺陷、功能失常，且存在无目睹的误吸后，口腔、鼻咽部致病菌才能着床并感染。

有目睹的误吸仅能诊断吸入，不是肺炎，如果无大块的异物，多吸收，最多是低热；有大块的异物时，待2~3d后，细菌繁殖才会出现肺炎。

插管、平卧、胃内菌反流才可能出现革兰氏阴性菌感染。

（2）症状及体征：

急性发热，痰多且呈脓状或锈色痰，肺部听诊有湿啰音，可能有肺实变体征。

（3）辅助检查：

外周血白细胞明显升高，C反应蛋白升高，影像学可表现为下肺、多肺门附近的肺泡浸润或实变、呈叶段分布，即小片的阴影。

（4）病原体推测：

病原体为口腔、鼻咽部细菌，以肺炎链球菌为主，肺炎链球菌最高占CAP的20%~60%，其次为流感嗜血杆菌，可占12%，其它有金黄色葡萄球菌。

（5）治疗：

不应依靠微生物学检查，只要符合临床诊断标准即给予治疗。

轻至中度的肺炎可使用青霉素/酶抑制剂；

重度指有呼吸衰竭或循环衰竭者，用头孢曲松、氟喹诺酮，甚至头孢吡肟、碳青酶烯类、利奈唑胺。

2.间质型肺炎

间质型肺炎因为感染在间质，肺泡壁发生水肿及细胞浸润，肺泡内无类似肺泡型肺炎明显的渗出性炎症，容易出现呼吸衰竭。

（1）致病机制：

免疫正常人为病原体由气管壁黏膜细胞扩展进入肺间质，如甲型流感、支原体、军团菌；

或经血液或淋巴播散入肺间质，如白色念珠菌、肺炎克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌、结核。

免疫异常的患者为肺间质内在地复发，如肺孢子菌。

（2）症状及体征：

表现为非典型肺炎，症状如咳嗽而无痰或少量白痰、喘憋、早期低氧血症或咯血（重症患者），查体肺部体征少。

有时出现腹痛、转氨酶升高、腹泻、肌痛、关节痛、低钠血症、低钾血症或全身系统症状如倦怠、乏力。

（3）辅助检查：

外周血白细胞多10×10^9/L，多表现为胸片重而症状轻，影像学可表现为上肺野和双肺病灶、小叶中心性结节、树芽征、磨玻璃影以及支气管壁增厚，病情进展可呈实变。

大多数间质病变需要用气管镜或经皮肺穿刺取病理，而不是痰细菌培养。

考虑可能为曲霉、毛霉、奴卡菌（又称诺卡菌）时可以用痰培养诊断。

考虑经血液播散入肺者要靠血培养诊断。

（4）病原体的推测及治疗：

年一项全球CAP病原学分析显示，非典型病原体在北美、欧洲、拉美和亚非的发病率分别为22%、28%、21％和20%。

非典型病原体在年轻患者中检出率较高，肺炎支原体占20.7%，肺炎衣原体占6.6%，嗜肺军团菌占5.1%。

肺间质性病变在年轻男性应高度怀疑肺孢子菌，在年轻女性应怀疑结核病，在老年人可能是军团菌、真菌等。

间质性肺炎出现气胸要考虑可能为肺孢子菌、肺结核、金黄色葡萄球菌。

免疫正常的年轻人考虑衣原体与支原体，以阿奇霉素治疗；

免疫正常的老年人考虑军团菌，以阿奇霉素加利福平治疗。

快速进行性重症考虑甲型流感，以奥司他韦治疗。

免疫异常人中，A-艾滋病患者考虑肺孢子菌，B-激素或免疫抑制剂用药史者考虑肺孢子菌或奴卡菌，C-器官移植者考虑肺孢子菌或巨细胞病毒，治疗一律使用高剂量复方新诺明。

间质肺炎重者要全覆盖，复方新诺明联合大环内酯类。

3.支气管肺炎

（1）致病机制：

吸入环境中的微生物（大多为真菌），经气管着床，延伸侵入黏膜下组织。

免疫异常人指干细胞移植、粒细胞缺乏伴发热、肝移植患者，会产生血管侵犯，即阻塞血管，形成出血性肺梗死，局部形成肺结节或实变病灶。

（2）症状及检查：

免疫正常者表现为长期咳嗽、多痰，不一定有发热，其它临床症状轻微，痰真菌培养及气管镜活检为重要诊断工具，胸片表现可类似一树枝、一树枝的，部分上面可见“梅花”样改变。

免疫异常人常位于胸膜下肺内出现病灶周围环绕密度较淡、均匀的磨玻璃样淡片影，即“晕轮征”或空洞或新月征。

（3）病原体的推测与治疗：

免疫正常人，曲霉为最重要的致病菌，伊曲康唑或伏立康唑为治疗首选。

免疫异常人必须经验性治疗，伏立康唑为治疗首选。

２０１９年美国ＩＤＳＡ／ＡＴＳ成人社区获得性肺炎诊疗指南更新特点

新指南明确指出其所谓ＣＡＰ主要指近期没有住院、没有旅游、没有免疫缺陷、没有肿瘤化疗与器官移植等情况的患者所患肺炎；肺炎病原菌也局限在肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、军团菌、支原体、衣原体等，医院感染细菌、真菌等病原体。因此，对各种目标治疗的推荐也基本取消。

２０１９版指南对患者临床诊断更重视影像学指标，对患者病原诊断内容包括痰和血培养，尿抗原和流感病毒检查与旧版指南有所差别。

２０１９版指南推荐门诊不常规进行痰涂片和培养进行病原检查，只有住院重症ＣＡＰ，特别是需要插管的患者才进行这类检查，同时如果患者有（或过去发生过）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）或铜绿假单胞菌感染危险因素、入院前９０ｄ接受肠道外给药的抗菌药物治疗也需进行这类检查，这种推荐更多是基于检查并不能改善患者预后的考虑。新版指南推荐不常规进行血培养，但对住院重症肺炎患者、有（既往有）ＭＲＳＡ及铜绿假单胞菌感染危险者、过去９０ｄ内曾经住院并使用过肠道外给药抗菌药物治疗的患者需要进行血培养，其主要理由还是在于培养不改变患者预后，且培养阳性率低、污染细菌导致抗菌药物不合理使用，以及血培养阳性可能导致疗程延长等。

２０１９版指南推荐重症患者进行肺炎链球菌尿抗原检查，军团菌尿抗原检查主要用于重症ＣＡＰ患者，以及有军团菌感染的流行病学因素或者患者近两周内至流行地区旅游等情况。对重症患者同时进行军团菌痰培养。

新版指南推荐流感流行时进行快速分子检测（如流感病毒核酸扩增检测等），此类检测优于常规分子诊断实验（病毒抗原检测等）。

新版指南指出：对于临床怀疑及影像学确诊的ＣＡＰ患者，不论血清ＰＣＴ水平如何均应直接开始经验性抗菌治疗，主要理由在于ＰＣＴ无法准确区分细菌与病毒感染，部分ＰＣＴ值低的细菌感染者可能失去及时治疗的机会。

新版指南则重视临床综合评估（ＩＤＳＡ／ＡＴＳ自身标准和临床表现，如患者是否适合门诊治疗、进食困难、药物成瘾、先天疾病、器官功能不良等），ＰＳＩ及ＣＵＲＢ-６５作为参考，且认为ＰＳＩ鉴别患者疾病严重程度优于ＣＲＵＢ-６５评分，ＰＳＩ评分与ＩＤＳＡ／ＡＴＳ标准类似，但后者更具有可操作性。

对于有感染性休克需用血管升压类药物，或急性呼吸功能衰竭须插管进行机械通气的患者，建议直接入住ＩＣＵ；对于不需要血管加压药或机械呼吸机支持的患者，按照ＩＤＳＡ／ＡＴＳ自身标准联合临床判断决定。

门诊治疗没有合并症或耐药危险因素患者，新版指南大环内酯类从强烈推荐改为用于肺炎链球菌耐药率＜２５％的地区；其他优先推荐药物包括阿莫西林、多西环素。

对于有合并症患者，新版指南首先推荐口服联合用药（阿莫西林／克拉维酸或头孢菌素＋大环内酯或者多西环素），或者呼吸喹诺酮单用。把联合用药中的头孢曲松删除，仅保留口服头孢泊肟酯或头孢呋辛酯。

对于无ＭＲＳＡ或铜绿假单胞菌感染危险因素的住院患者，两个指南都推荐呼吸喹诺酮单用，或者注射用β内酰胺类联合口服大环内酯类，大环内酯类不推荐单用。

对于无ＭＲＳＡ或铜绿假单胞菌感染危险的重症ＣＡＰ患者，新版指南推荐β内酰胺类联合口服大环内酯类或呼吸喹诺酮。

对疑似吸入性肺炎的住院ＣＡＰ患者，新指南明确指出不常规加用抗厌氧菌药物，除非伴发肺脓肿或脓胸；新版指南做出不推荐的主要原因基于吸入在肺炎患者比较常见，吸入大多是胃内容物，无需抗菌药物治疗，微生物学检查缺乏吸入导致厌氧菌感染增加的证据。

对于有ＭＲＳＡ或铜绿假单胞菌危险因素的成人ＣＡＰ患者，前者用万古霉素或利奈唑胺，后者选择哌拉西林／他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、美罗培南等药物。

新版指南则建议对流感病毒检测阳性的ＣＡＰ患者（住院或门诊），不论病程长短，都需要使用奥司他韦等抗病毒治疗。新版指南则建议对ＣＡＰ住院和门诊患者，流感病毒检测呈阳性就需要联合使用抗菌药物。其主要依据在于合并细菌感染是流感常见和严重的并发症，并且不能排除在流感病毒检测呈阳性的ＣＡＰ患者中不存在合并细菌性感染。

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