培训班学习心得
中国医学影像联盟
田兆荣（医院）
颜兵（上海全景医学影像中心）
年6月20日，星期日，阴天。今天是培训的第四天，虽然今天天气灰蒙蒙的，但听着各位大咖精彩的授课，顿时心里明亮了很多，感觉又满血复活了，整个听课过程舍不得分神，生怕错过精彩片段一二。
第一讲是程敬亮教授的脑部T1WI高信号原因分析与诊断思路。程敬亮教授从六个方面进行了详细的讲述，每一部分都用精彩的病例生动而又直观的展示，让我们对T1WI高信号的病变有了进一步的了解，同时也系统性的知道了引起T1WI高信号的不同原因。
脑部T2WI高信号的病变主要有六大部分：一、含高铁血红蛋白病变，程敬亮教授主要从非肿瘤性出血，肿瘤性出血及血栓、动脉瘤和动脉夹层三方面详细分析，并且强调了血流流动相关增强效应与急性晚期、亚急性期血栓可引起短T1信号，
另外还提出了一个技术高分辨率MR血管成像（2D-HRMRI）的优势，可以更好的显示局部血栓及血管壁情况，对临床诊断有极大的帮助。二、含脂质物质，对于甘油三脂、磷脂及胆固醇可以缩短T1驰豫时间，使得病变呈短T1信号，在临床工作中要加做压脂及反转恢复序列，以确定是否有脂质的存在。另外，在我们平常工作中最容易忽略的碘苯脂沉积，椎管内造影剂逆流可以进入脑内，表现为短T1信号。三、高蛋白含量病变，蛋白质和周围水分子间的交叉-驰豫，降低自由水运动速度，进而缩短T1驰豫时间，呈短T1信号，平时我们工作中也会见到很多高蛋白含量的病变，如胶样囊肿、肠源性囊肿，颅咽管瘤，神经垂体异位等。四、含黑色素病变，黑色素的自由基含有不成对电子，加之其氢原子的顺磁性效应，二者相互作用导致T1、T2驰豫时间缩短。五、矿物质异常沉积，矿物质具有顺磁性，能缩短T1驰豫时间，呈短T1信号，而绝大多数钙化在T1呈等低信号，只有少数早期钙化T1高信号，这需要和CT相结合来判断。诸如Fahr病、Wilson病、甲状旁腺功能减退等这些病变，还需要和临床相结合。随着我们对钆剂的广泛使用，还有重视钆剂沉积的问题，主要表现为齿状核和苍白球的T1高信。六、其他类型比较多，如胆红素脑病，皮质层状坏死，缺血缺氧性脑病，结核性肉芽肿等，程敬亮教授主要讲述了皮质层状坏死，是脑回第三细胞层坏死，可能与矿化，蛋白质变性或脂质有关，与高铁血红蛋白无关。
随后，程敬亮教授对脑内T1WI高信号的诊断思路做了总结，首先确定部位和短T1信号的特征，其次分析短T1信号病变的MRI和CT表现，再者推断短T1信号病变的主要成分和来源，最终定性诊断。程敬亮教授一步步深入浅出，从整体观让我们对颅内短T1信号的病变有了更深入的理解，相信在以后的工作中也会总结出适合自己的诊断思路。
第二讲，张明教授的颅内DWI高信号病灶的MRI诊断思路。张明教授的授课风格是我最喜欢的，他首先导入两个病例，提出问题：为什么DWI高信号，ADC图可以是低信号，也可以是高信号？DWI高信号就一定代表弥散受限吗？为什么？一开场提出一个我们工作中经常遇到的问题，然后让我们带着问题一步步进入了本次授课的精髓部分。张明教授主要从DWI原理和DWI高信号病变两部分详细讲解，每一部分都如璀璨之星。
在讲述DWI原理的过程中，从最基础的弥散现象（水分子随机无规律的热运动）和影响水分子弥散的因素（细胞内外的体积变化、水分子通过细胞膜的渗透性作用、细胞外间隙形态改变）讲起，让我们对DWI原理理解的更透彻。而且也强调了b值在其中的作用，小b值受灌注影响大，反映组织微循环灌注，但测得的ADC值不稳定；大b值所侧的ADC值受血流灌注影响小，较好反映组织内水分子的弥散运动。因此，DWI信号与未施加弥散敏感梯度场T2WI（b=0）的信号强度（S0）呈正比（T2透过效应），与水分子的弥散梯度（ADC）呈反比，与b值亦呈反比，故DWI高信号可由组织本身ADC值减低引起，也可由T2穿透效应引起。完美的回答了入场提出的问题，把本来比较生涩的原理讲述的如此生动，真是受益匪浅。
张明教授把DWI高信号的病变分为三部分进行讲述，一、DWI高、ADC值低、T2WI等信号，这类病变细胞毒性水肿是其信号的主要成因，主要见于梗死、缺血缺氧性脑病、中毒、代谢性病变等。二、DWI高、ADC等或高、T2WI高信号病变，T2穿透效应是其主要成因，最多见于退变、脱髓鞘、梗死、感染、中毒及代谢性病变、肿瘤、血管炎等。三、DWI高、ADC低、T2WI高信号病变，细胞毒性水肿，细胞数多是信号形成的主要原因。这类病变包括脱髓鞘、梗死、血肿、感染、中毒、创伤、血管炎等。每一种病变张明教授都用不同的病例详细讲解，将DWI高信号的成因，信号特点都贯穿其中，加深了我们对DWI高信号病变的认识。最后，经典总结，脑内多种病变都表现为DWI高信号，DWI高信号可由多种因素形成，主要有细胞毒性水肿、组织粘稠、细胞数多，细胞空泡化及T2穿透效应。在临床工作中应该联合T2WI和ADC图来解释DWI高信号的形成原因，这将有利于充分认识病变的性质。
接下来是卢洁教授关于脑静脉血栓的诊断，卢洁教授从脑静脉血栓的好发年龄（20-45岁女性）、危险因素（高凝状态、妊娠、产褥）及病理生理变化，详细引入了脑静脉血栓的临床特征。随后，用大量的图片展示了大脑静脉的解剖及静脉引流区域，让我们又重新系统的学习了一遍脑静脉的解剖和病理生理变化。
在讲述影像诊断思路之前，首先讲述了影像学手段及其优势，主要提出了MRI成像的优势，而且也提出了SWI序列对诊断皮质静脉血栓、微小血栓及微出血要明显优于常规序列；T2*weightedGREsequences具有较高的磁敏感，优于常规MRI。在临床工作中要多运用一些优势序列帮助诊断。而3DCE-MRV，可三维立体的显示头颈部静脉系统，对我们诊断帮助更大。卢教授最后以实例展示的方式，说明了不同技术的优势及能提供的诊断信息，也给我们很多科研启发。
第四讲，隋滨滨教授对头颈部血管壁成像技术及图像进行解读，首先提出很多影像学技术，包括超声、多普勒、CTA、MRI成像，各种技术都具有其独特的优势，而MRI成像序列多，成像方法多，提供的信息也多，如TOFMRA，能观察管腔狭窄，结合黑血管壁成像分析斑块成分；PCMRA，对血流速度-血流动力学进行评价；Dark-blood黑血法管壁成像，能明确管壁形态和表面特征，评价斑块易损性，也是今天的主要内容。MRI管壁成像技术，黑血法，血流呈低信号，用血液流空效应和饱和带进行血流抑制，也通过增加预脉冲（流入相关预脉冲，DIRmulti-DIR,QIR和流入不相关预脉冲MSDE,3DMERGE）来实现对血管壁的最佳显示，还有3DVariablerefousingflipangle（VRFA）sequence和3D-SPACE,3DCUBE,3D-VISTA这些序列都能提供更多的诊断信息。教授主要讲了颅内动脉血管壁成像的理想方案（T1、T2、PD三种对比权重和增强T1）,其次三维序列在颅内动脉血管壁成像中的应用，以3DT1WI为主，结合二维T2WI成像，不同角度和方位成像。重点提出对颈动脉和颅内动脉图像观察和分析，对斑块成分识别，斑块内出血、脂质坏死核、钙化及形态、斑块表面破溃等，还要对易损斑块和责任斑块进行评估。每一部分内容都特别丰富，信息量巨大，还要在下面好好消化。
下午的内容主要是不同部位不同病变的MRI表现，首先是马林教授基底节区病变MRI诊断及鉴别诊断的讲述，马林教授首先导入一个病例，提出问题，然后就基底节区生殖细胞瘤进行了全面讲述，也反复强调了基底节区生殖细胞瘤的特点（恶性肿瘤，基底节区不是生殖细胞瘤的好发位置，一般男童多见，年龄小于20岁，早期缓慢生长，无占位效应或负占位，同侧出现华勒氏变性，后期肿瘤迅速扩大），
此外，讲述了基底节区生殖细胞瘤早期易出现微小出血的特点，一般要用SWI序列在加以诊断，SWI序列加MRA对基底节区生殖细胞瘤和儿童脑卒中诊断有帮助，对于华勒氏变性生殖细胞瘤和脑卒中均可出现，但微小出血仅生殖细胞瘤多见，所以对于基底节区有微小出血的病变，尤其男童患者更应高度警惕生殖细胞瘤，做到早期诊断，及早治疗。接下来有对于基底节区脑梗死、神经纤维瘤病、星形细胞瘤和炎性脱髓鞘等病变以实例展示的方式一一讲述了其影像学特点，和鉴别要点，丰富的授课内容，真有种目不暇接的感觉。
洪楠教授讲述的脑内环形强化病灶的影像学诊断思路，同样都是以导入病例提出问题的方式，首先给我们提出遇到相似的病例如何诊断，要从疾病分类、分析要点、诊断与鉴别诊断三个方面进行分析。洪楠教授首先列出了环形强化病灶的类型都有哪些，如肿瘤：以多形性胶母细胞瘤多见，淋巴瘤、转移瘤等；感染：脓肿、真菌感染、结核等；脱髓鞘：多发性硬化、脱髓鞘性假瘤等；脑血管性病变：脑出血。然后进行分析要点的分析，从临床病史、病变部位、病变数目、囊壁的形态、扫描序列、强化程度等方面一一阐述，在分析过程中也应用了DWI、MRS和灌注等一些功能成像，鉴别环形强化的不同病变，最后通过7个实例完美的解读了环形强化的不同类型病变的影像学表现和诊断思路，又刷新了我们对环形强化病变的新认识。
娄昕教授讲述的是椎管内肿瘤MRI图像判读与诊断思路，首先给我们复习了脊髓的正常解剖，然后用MIDNIGHTS原则将脊髓病变进行分类，从不同的角度结合病例生动而又风趣的讲解了各种疾病的MRI表现，让整个课程变得轻松而又生动。
娄教授以不同的病例讲述了脊髓病变的各种征象，包括与脱髓鞘疾病相关的9大征象（黑洞征、垂直征、点线征、煎蛋征、晕环征、中央静脉征--只有7T磁共振中能显示、黑环征--7T、开环征、指压征），既形象又容易记。接着又讲述了各种疾病的好发位置，如非肿瘤性病变，脊髓梗死好发于脊髓腹侧、亚联变好发于后索和侧索，用图片的形式帮助记忆，听娄教授的课，就像欣赏梵高的画一样，每一幅都赏心悦目，韵味十足。
最后是袁慧书教授讲述的脊柱肿瘤影像诊断思路，袁教授主要从临床信息（包括年龄、性别、病程、病史）和关键的影像学特征（病灶数目、部位、骨质破坏方式、肿瘤基质、有无软组织或椎管内侵犯等）进行讲述，用了大量的病例一一分析，信息量极大，不同肿瘤不同表现，不同肿瘤相似表现，均列出来做以鉴别。对于脊柱肿瘤，从临床及影像特征做了完美的诠释，让我们对脊柱肿瘤有了一个整体认识。
通过今天一天高强度的学习，脑细胞的飞快运转就为了能跟上老师的节奏，接下来还要好好消化白天的课程，争取都能转化成自己的东西。
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