肩手综合征

是一个复杂的症候群，表现为患者患手突然水肿、疼痛及肩关节疼痛，并使手功能受限。具体来说，患者出现沿神经分布和损伤区域的剧烈压痛，手部肿胀、感觉障碍，上肢烧灼感、僵硬、出汗、寒凉或发热。因疼痛较重并发挛缩，肩手综合征常成为康复的阻碍因子。

但是引起肩手综合征的疾病只有中风吗？并不是。中风，心梗，颈椎病，上肢外伤，肩关节疾病，截瘫，肺疾病，内分泌疾病……都可能引发手综合征，甚至还有原因不明者。它可以是原发的，但也可由不同因素促发，如轻微的周围神经损伤及中枢神经障碍。

其他病因

1.交感神经系统功能障碍

2.Moberg的“肩-手泵”理论

3.过度牵拉引发炎症反应，出现水肿和疼痛

4.腕关节受压迫的同时被牵拉并掌屈

5.输液时液体渗入组织内

6.手受到意外的小伤害

会造成什么影响？

1、会带来明显的疼痛，给患者带来不适的同时，影响患者的康复进程

2、如果不予以治疗，将导致永久性手及手指的畸形，影响手的功能

第一阶段

一般持续时间3～6个月。患者在上肢受伤或疾病之后，肩部发生烧灼性不适感，继之手和手指出现肿胀、疼痛。有时，仅有手的症状而肩并无改变。上肢多呈下垂位，随病情发展肩运动范围渐减小、屈指受限疼痛、手及手指被动运动疼痛、手和腕骨骨质疏松。

第二阶段

一般持续时间3～6个月。手和手指肿胀减轻，指痛加剧，手指运动进一步受限。手和手指皮肤变光滑，显示神经营养不良。掌筋膜可挛缩增厚，很像Dupuytrens挛缩。

第三阶段

一般为病程一年以后。手变得僵硬，出现畸形，皮肤萎缩变薄，疼痛消失。手畸形的出现取决于手内在肌的改变、手屈伸肌的改变。

如何诊断

1.手和腕部水肿

2.手部血管舒缩功能改变

3.腕、掌指关节、指间关节触痛

4.皮肤温度改变，异常出汗

治疗方法

一、主动运动或被动运动

（1）主动运动：例如让患者仰卧，上肢保持上举，往往能刺激伸肘肌活动。肌肉收缩为减轻水肿提供了良好的泵的作用。任何可以刺激患肢功能恢复的活动，特别是抓握活动，都可以应用，如在治疗师帮助下拧毛巾，抓握木棒再放松。

（2）被动运动：小心地进行肩关节的被动运动可以防止出现肩痛，手和手指的被动活动也应该非常轻柔，不应引起疼痛。在手水肿时，治疗量要适当控制，治疗师应在患者仰卧位、上肢上举有利于静脉回流的情况下进行活动。水肿减退，疼痛减轻后关节活动度会很快恢复。另外患者应积极进行功能锻炼，避免或延缓畸形发生。

二、肌内效贴的应用

在手指肿胀明显处首先采用爪形贴布，手掌背屈位，贴扎起端从前臂无肿胀处，于手背部沿着淋巴走行，止于手指间隙。注意：不在贴布上施加任何拉力或仅施10%以下的拉力。腕部可加以I形贴布固定，限制腕部的过伸过屈。

三、辅助器具

手指动力性夹板，有助于防止发生畸形，恢复手指、手的肌力。

如何预防

1、体位摆放，抬高患肢，防止腕屈曲

2、活动范围的把握，被动和主动运动都要在正常活动范围或者无痛范围内活动

3、尽量不要让有感觉障碍的患者接触热水瓶等物体，以免发生烫伤等情况，避免意外的损伤

脑卒中患者肩关节半脱位的防治

软瘫期维持肩关节于正常位置的唯一组织是关节囊及韧带，在上肢重力的持续牵拉下，尤其是外力的牵拉下易拉长、松弛，甚至破坏，而出现肩关节半脱位，一旦出现肩关节半脱位多难以恢复，故早期加以保护、进行预防是必要的。

(一)良肢位摆放

仰卧位，患侧肩胛带前伸，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节和手指伸展；患侧卧位，患侧肩前伸，前屈＜90°，伸肘，前臂旋后；健侧卧位时，患侧肩和上肢充分前伸，肘关节伸展；坐位时，在患肢前方放一平桌，将患肢托起；站位或行走时，治疗师应对患肢充分保护，避免自然下垂。

（二）降低神经系统张力

坐位下，可以逐渐增加颈侧屈的程度，使引起肩胛带过度上提的神经结构恢复其伸展性。治疗师用一只手帮助患者反复侧屈颈部的同时，必须用另一只手臂防止同时发生任何代偿运动。

（三）刺激肩周围稳定肌的活动和张力

与肩关节稳定性相关的解剖

肩关节是一个复杂的关节，它由多个关节、多块肌肉、多条韧带之间相互作用，形成身体中一个独特的区域。稳定肩关节的结构包括肩关节复合体，肩关节周围肌肉、关节囊、韧带及支撑肩关节结构的其他软组织。

肩关节稳定机制

1、静力性稳定机制

1）骨性结构-关节面几何形态的匹配性

盂肱关节在骨性结构上具有不稳定的特点，肩胛骨关节盂和肱骨头只有约25％～30%的区域发生接触，但二者在几何形态学上高度匹配，保证了肩关节旋转中心与肱骨头的曲面中心相重叠。

2）软组织结构：关节囊韧带盂唇复合体

盂肱关节囊的前部有盂肱韧带加强，分为上、中、下三束。在控制肩关节的前向稳定中，随着肩外展度的增大，上、中、下盂肱韧带依次发挥作用。

3）关节腔内负压

正常情况下，肩关节腔内压力为-4mmHg，产生真空机制，将关节囊牵向关节腔压迫肱骨头，起稳定作用。

4）凹面-压缩机制

肩胛骨关节盂的边缘附着纤维软骨结构的盂唇，使关节盂窝的深度增大了50%，同时增大了关节盂的面积。由于盂唇具有吸盘样作用，加上肌肉收缩产生的压力，肱骨头被压入关节盂和盂唇构成的臼窝内，这种凹凸配合的凹面－压缩机制明显提高了关节的稳定性。

5）肩肱平衡机制

所谓肩肱平衡机制，即在肱骨头与关节盂的相对运动中，为了防止脱位，肱骨头必须始终位于关节盂的臼窝内。生物力学研究表明完整的盂缘是肩肱平衡的基础。

2、动力性稳定机制

动力性稳定机制主要由包绕关节的肩袖、肱二头肌长头腱以及连接肩胛骨与胸壁之间的肩胛带肌肉来共同实现，同时通过本体感觉的信息传导，发挥肌肉之间的协同作用。

1）肩袖

经多项研究证实，肩袖的被动张力提供了关节面的压缩应力，参与了凹面－压缩机制的稳定作用；同时运动中肌肉的同步收缩，可以保持关节面的相对位置不变，产生了具有稳定作用的肩肱平衡机制。

2）肱二头肌长头

肱二头肌长头腱附着于关节盂的盂上结节和上盂唇，在肩中度外展时，有对抗肱骨头前后移位的作用。

3）肩带肌群

肩带肌群包括前锯肌、斜方肌、菱形肌、提肩胛肌、胸大肌和背阔肌等，连接于肩胛骨和躯干之间，对于肩关节具有动力性稳定作用。肩胛带肌肉的收缩增加了关节面间的压力，通过作用于肩胛骨，使其在运动中适应于肱骨头的位置保持肩肱平衡，并表现出肩关节运动中的肩肱节律。

3、本体感觉

本体感受器分布于关节囊、肌腱结合部，可以传导关节的位置信息。本体感觉的信息可以反射作用于肌肉组织，使运动处于协调状态，在肩关节动力性稳定和肩肱节律的维持上起重要作用。

肩关节稳定的肌力训练

1、背阔肌牵拉

目的：缓解背阔肌的紧张

步骤：

1）右手放于头顶后部，另一侧的手扶于肘关节。

2）身体向前微屈并向对侧扭转。

3）在无疼痛的前提下，感觉背阔肌伸展即可，保持这个姿势15至30秒，3组。

2、胸大肌牵拉

目的：缓解胸部肌肉的紧张，改善圆肩姿态

步骤：

1）将肘关节、肩关节成90°平贴于支撑物

2）对侧的脚向前迈出半步，身体保持挺直并且向前。

3）在无疼痛的前提下，感觉胸部肌肉伸展即可，保持这个姿势15至30秒，3组。

3、冈上肌及三角肌

目的：强化冈上肌、三角肌中束的力量和耐力

步骤：

1）右手伸直中立位（肩胛骨平面），大拇指向上，握住弹力带（哑铃或不负重）。

2）无痛的前提下，肩膀下沉、手臂向上抬至90°，然后慢慢还原至身体侧面且手臂不触碰身体。

3）训练时肘微屈且角度不变，呼气打开，吸气收回，10-20次/组，3-5组。

4、冈下肌及小圆肌

目的：强化冈下肌和小圆肌的力量和耐力

步骤：

1）侧卧于床面，调整枕头高度，训练手在上方，上臂贴近体侧（垫一个毛巾），肘关节屈90°，手握哑铃或其他负重。

2）在无痛的前提下，保持肩胛骨微微后缩下沉，手臂从肚子的位置慢慢向身体后方做外旋，然后慢慢收回不碰到身体。

3）配合呼气打开，吸气收回，10-20次/组，3-5组。

5、肩胛下肌

目标：强化肩胛下肌力量和耐力

步骤

1）平躺于床面，手臂外展70-90°，手臂下方微微垫高（肩胛骨平面）手握哑铃或其他负重。

2）在无痛的前提下，保持肩胛骨微微后缩下沉，手臂从头部向胸前做肩内旋，然后慢慢收回。

3）配合呼气内旋，吸气收回，10-20次/组，3-5组。

6、中斜方肌和菱形肌

目的：强化中斜方肌、菱形肌的力量和耐力

步骤：

1）双手握弹力带，至少缠绕一圈。双脚自然开立，膝微屈「或坐姿」

2）弹力带始终处于拉紧的状态，两手臂伸直，肩部后缩下沉。

3）呼气，手臂向后发力收紧背部，保持3秒，吸气慢慢还原至开始位置。10次/组，3-5组。

7、下斜方肌

目的：加强对肩胛骨位置的感觉训练，加强下斜方肌、菱形肌力量和耐力

步骤：

1）将弹力带固定于高处，并固定于肩胛骨后方，保持挺胸收腹，膝盖微屈。

2）呼气时肩胛骨主动用力后缩、下压，保持10秒，自然呼吸，吸气收回10次/组，3组。

8、前锯肌

目的：加强前锯肌力量，预防翼状肩胛

步骤：

1）平躺于床面，训练侧手向上举起，垂直于床面，并保持肩膀下沉（避免耸肩）。

2）手握哑铃，保持手臂伸直不弯曲，呼气，肩部用力推手臂向上，保持3秒。

3）吸气，缓慢收回后再立刻向上推起10次/组，3组。

刺激肩周

1.患侧负重：患者取坐位，头转向患侧，健手协助控制使患侧肘关节伸展，腕关节背屈，患手放在坐位臀部水平略外侧，让躯体向患侧倾斜。患上肢的负重训练，通过对上肢关节的挤压，反射性的刺激肌肉的活动。治疗师一定要用手保证肩胛骨、躯干和肩关节的正确位置。

2.治疗师一只手支持患臂伸向前，另一只手轻轻向上拍打肱骨头。肘的牵拉反射使三角肌和冈上肌的张力活动增加。

3.关节挤压：患者取侧卧位，患侧在上方，患侧肩关节屈曲，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节背伸，治疗师一手放在肘关节处，另一手握患侧手，手掌相触，沿上肢纵轴，向肩关节处施加压力，患者予以对抗，让患者体会在此过程中的感觉，逐渐学会抵抗治疗师手。

4.快速刺激：治疗师手指伸直，在冈上肌、三角肌、肱三头肌上由近及远做快速摩擦或以冰块刺激。

(四)肩关节全范围无痛性被动活动度

应在不损伤肩关节及其周围组织的情况下进行，被动活动肩关节时，弛缓期肩关节有被动活动范围要控制在正常活动度的50%，随着肌力增加，关节活动度增加。

1.肩胸关节的被动运动训练：患者取坐位，治疗师一手扶持患侧上肢近端，一手拖住肩胛骨下脚，辅助患者完成肩胛骨上举、外展、下降、内收的逆时针方向运动。然后根据患者情况进行相反方向的运动。随着患者主动运动的出现，逐渐由被动运动过度到辅助主动运动、主动运动。患者健侧手搭在患肩上，告诉患者完成肩关节向自己鼻子的方向运动，使肩胛骨前伸，矫正肩胛骨后撤的异常姿势。

2.肩关节屈曲、外展运动：治疗师一手扶持肩胛骨，另一手固定上肢，按肩肱关节与肩胛胸廓关节2：1的运动比例向前上方运动，肩关节运动过程中，要将肱骨头向关节窝处挤压。在被动活动患侧臂时，在整个运动中，治疗师都要保证肱骨头在盂肱关节中的正确位置。

（五）改善肩胛带的弛缓状态

易化上肢近端的控制能力,抑制远端痉挛

1.患者在治疗台前取坐位,患手放在球上控制不动.治疗师协助调整姿势,使肩胛骨尽量外展,上肢前伸,两侧肩呈水平状态。

2.治疗师可在患者维持训练时与其交谈,分散其注意力.对控制有困难的患者可以协助患手保持腕关节背伸及远端固定.根据患者功能水平的不同可以设计不同的运动模式,加大训练难度。

3.对近端弛缓的肌群,如三角肌中部与后部纤维,冈上肌,菱形肌等,可施加叩击方法,叩打前要调整患上肢呈抑制痉挛模式体位(肘关节伸展,腕关节背伸,手指伸展,平放在治疗台上).治疗师要压住患手,维持远端的固定及稳定,防止叩打手法对痉挛的影响.叩打手法节奏要快,力量均匀,用手指指腹接触患者身体.

4.上肢操球训练

5.肩胛带负重训练

(1)患者面向治疗台，双手支撑于治疗台上。为缓解上肢痉挛，治疗者协助完成患肢肘关节伸展位，腕关节背伸，手指伸展，让患者身体重心前移，用上肢支撑体重，然后完成重心左右交替转移，骨盆前倾、后倾，练习肩关节各方向的控制。

(2)患者背向治疗台，双侧上肢伸展、外旋，腕关节背伸，手指伸展，支撑在治疗台上，髋关节、膝关节伸展，使臀部离开治疗台，上肢充分负重。骨盆完成前、后倾运动，调整肩关节的负重。

(3)患者取膝手卧位，治疗师协助患肢肘关节伸展，根据患者上肢负重水平，用移动身体重心的方法调整负荷。治疗师可在肩胛骨处施加外力，或垂直向下，或前后、左右轻轻摆动，使上肢远端固定，活动近端，缓解上肢痉挛。

(六)在日常治疗中保护易受伤的肩关节

除被动运动或其他治疗性活动中必须避免引起疼痛，而且在帮助患者在床上移动或转移到轮椅上时也要避免引起疼痛。整个治疗小组都必须了解这种潜在的危险，并在摆放体位、帮助患者移动或日常生活活动中认真指导以保护好肩关节。治疗师及家属始终应牢记加强对患肩的保护，千万不可牵拉患侧上肢，以防加重脱位，造成肩痛，增加治疗难度。

（七）贴扎技术的应用

偏瘫患者若因患侧肌张力降低，而是肩部肌肉无法支持手臂的重量，将导致肩关节半脱位现象。

1、贴扎时机：搭配诱发肩部主动动作的运动；

2、贴扎目的：促进棘上肌与三角肌，支持手臂；

3、体位：手臂摆放在肩胛平面，外展45度；

4、贴布形状：I型螺旋贴布；

5、贴法：贴布基部固定于肩胛后侧，其余贴布以自然拉力环绕上臂贴上。

（八）其他

如：理疗（以低、中频电疗为主）；传统康复；电针、推拿等。

吞咽障碍

吞咽困难是指在咽下食物或饮水时感到费力、梗阻感或“发噎”，提示食团自口腔到胃的过程中发生梗阻而出现的一个症状。梗阻的部位可能在咽部或食管，通常在进食固体食物时感到困难，严重者饮水亦觉难以下咽。发生吞咽困难的原因可能是功能性的，也可能是器质性的；可因局部病变所致，也可由全身病变引起。对发生吞咽困难的患者，即使病情不重，也应尽可能找出其发病的原因，尤其是老年人。为确定吞咽困难病因，了解吞咽困难的常见原因以及掌握各类吞咽困难的临床表现是很有必要的，本文主要对此进行整理。

吞咽困难的常见原因包括：

①炎症性疾病，如口腔炎、咽炎、咽后壁脓肿、扁桃体周围脓肿、腐蚀性食管炎、反流性食管炎等。

②梗阻，如舌癌、咽部肿瘤、食管癌、食管环合食管蹼、食管良性狭窄、Zenker憩室、贲门口癌等。

③神经、肌肉疾病，如脑干脑炎、延髓性麻痹、重症肌无力、多发性肌炎、强直性肌营养不良、系统性硬皮症、贲门失弛缓症、脑血管病等。

现将与吞咽困难有关的疾病分类整理如下（表1）：

表1吞咽困难疾病的分类

各类吞咽困难的临床表现

吞咽困难由于其病因及发生梗阻的部位不同，临床表现各异。患者多可明确地指出发生咽下困难及感到不适或疼痛的部位。而且与病变的部位相吻合，这对吞咽困难发生部位的定位诊断很有帮助。

1.口咽性吞咽困难

由口腔炎症引起的吞咽困难，在吞咽时常伴有疼痛。

由面神经麻痹引起者，特别是两侧面神经麻痹，食物积存在口腔的两侧颊部不利于吞咽，同时伴有唾液分泌减少，这样更使吞咽困难加重，伴味觉障碍，泪液分泌减少。

由舌下神经麻痹引起者，舌运动功能障碍，并发生咀嚼及吞咽困难，同时伴有呛咳，饮水可自鼻孔流出，讲话有鼻音。

真性或假性延髓性麻痹时，同时有舌咽、迷走、舌下、副神经功能障碍，出现舌肌、软腭、咽肌麻痹，表现为吞咽困难、咀嚼无力、饮水呛咳，并自鼻孔流出，伴发音及言语困难。

重症肌无力因咀嚼肌、咽喉肌、舌肌无力，出现咀嚼及吞咽困难，饮水呛咳。吞咽困难随着进食的时间延长而逐渐加重为其特征。

多发性肌炎急性者，除发热、咽痛、倦怠外，还伴有肌痛、肌无力。咽肌受累可发生吞咽困难，眼-咽型肌营养不良症为遗传性疾病。临床表现为眼睑下垂、咽部肌肉受累而发生吞咽困难。

在舌、咽、喉部有疼痛时，除可发生吞咽困难外，因肿瘤压迫。侵蚀的部位不同而出现不同的症状。

Zenker憩室位于食管上段括约肌的上方，憩室囊向后突出。当囊内充满食物时，可压迫食管而出现咽下困难，患者常在食物咽下后又迅速返回到口腔。

2.食管性吞咽困难

吞咽时常感到胸骨后胀痛、哽咽，并可指出发生哽咽的部位，从咽下到发生哽咽的时间，可估计食管病变所在部位。

食管中段病变引起吞咽困难时，吞咽后2～5秒出现哽咽感，部位在胸骨下。食管下端病变吞咽后5～15秒出现哽咽感，部位在剑突下。

由神经、肌肉疾病引起食管动力障碍时，进食固体及液体食物时均可发生吞咽困难；因机械性梗阻，如食管癌，在发病早期进食固体食物发生吞咽困难，以后进食液体食物也出现吞咽困难。

食管性吞咽困难的病因很多，可以是食管本身的病变，如食管炎症、肿瘤、食管动力障碍性疾病、先天性及外伤性疾病等导致，也可以是全身性疾病的一个表现。最常见的病因为食管癌及反流性食管炎。

反流性食管炎为胃及十二指肠内容物反流到食管内，使食管下端黏膜产生炎症性病变，初期因为引起食管的局部痉挛，而发生间歇性吞咽困难。后期因瘢痕狭窄呈持续性吞咽困难。可同时有烧心及胸骨后疼痛。

原发性食管动力障碍性疾病：①弥漫性食管痉挛为食管缺乏正常推进性蠕动，出现剧烈、持续性同步收缩，临床表现为胸骨后疼痛及吞咽困难，但两者并不一定都同时出现。冷热食物可诱发，呈间歇性发作。②贲门失弛缓症是食管下端神经肌肉功能异常导致食管下端括约肌障碍，食物存留在食管内，食管扩张。可发生胸骨后痛及吞咽困难，亦呈间歇性，可时轻时重，精神紧张可诱发。

因吞服强酸强碱引起腐蚀性食管炎，轻者产生黏膜水肿、充血，重者产生糜烂、溃疡，甚至穿孔。轻者初期可有吞咽困难、疼痛。后则逐渐加重，甚至完全梗阻。

系统性进行性硬化症除皮肤病变外可有多脏器受累。90%有食管病变，食管黏膜变薄，常发生溃疡，肌层有不同程度的萎缩，后有瘢痕组织形成，出现吞咽困难，胸骨下闷痛。吞咽困难发生的原因为蠕动减弱。

对于吞咽困难，仔细询问病史常可作出正确诊断。因此应询问病程长短，发病的缓急，是否为进行性，与饮食的性质有无关系，与情绪、精神因素有无关系，持续性还是间歇性，有无烧心、反酸、吞咽疼、食物反流、呃逆、呛咳、发生困难。有无肌痛、肌无力。有无吞服强酸强碱病史。以及发病的诱因。

间接训练

间接训练是从预防失用性功能低下、改善吞咽相关器官的运动及协调动作入手，为经口腔摄取营养做必要的功能性准备。由于间接训练不使用食物，安全性好，因此适用于从轻微到重度的各类吞咽困难患者。间接训练一般先于直接训练进行，直接训练开始后仍可并用间接训练。常用方法有：

1、口唇闭锁练习口唇运动训练可以改善食物或水从口中漏出。让患者面对镜子独立进行紧闭口唇的练习。对无法主动闭锁口唇的患者，可予以辅助。当患者可以主动闭拢口唇后，可让患者口内衔一个系线的大纽扣，治疗师牵拉系线，患者紧闭口唇进行对抗，尽量不使纽扣脱出。其他练习包括口唇突出与旁拉、嘴角上翘（做微笑状）、抗阻鼓腮等。

2、下颌运动训练可促进咀嚼功能，做尽量张口、然后松弛及下颌向两侧运动练习，对张口困难患者，可对痉挛肌肉进行冷刺激或轻柔按摩，使咬肌放松；通过主动、被动运动让患者体会开合下颌的感觉。为强化咬肌肌力，可让患者做以臼齿咬紧压舌板的练习。

3、舌部运动训练可以促进对食丸的控制及向咽部输送的能力。可让患者向前及两侧尽力伸舌，伸舌不充分时，可用纱布裹住舌尖轻轻牵拉，然后让患者用力缩舌，促进舌的前后运动；通过以舌尖舔吮口唇周围，练习舌的灵活性；用压舌板抵抗舌根部，练习舌根抬高等。

4、冷刺激冷刺激能有效的强化吞咽反射，反复训练，可使之易于诱发且吞咽有力。将冰冻棉棒蘸少许水，轻轻刺激软腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后嘱咐患者做吞咽动作。如出现呕吐反射即应终止刺激；如患者流涎过多，可对患侧颈部唾液腺行冷刺激，3次/日，10分钟/次，至皮肤稍发红。

5、构音训练吞咽困难患者常伴有构音障碍，通过构音训练可以改善吞咽相关器官的功能。

6、声带内收训练通过声带内收训练，以达到屏气时声带闭锁，防止食物进入气管。具体方法是，患者深吸气，两手按住桌子或在胸前対掌，用力推压，闭唇、憋气5分钟。

7、咳嗽训练吞咽困难患者由于肌力和体力下降、声带麻痹，咳嗽会变得无力。强化咳嗽有利于排出吸入或误咽的食物，促进喉部闭锁。

8、声门上吞咽训练声门上吞咽又称“屏气吞咽”具体做法是由鼻腔深吸以口气，然后屏住气进行空吞咽，吞咽后立即咳嗽。这一方法的原理是：屏住呼吸使声门闭锁、声门气压加大、吞咽时食物不易进入气管；吞咽后咳嗽可以清除滞留在咽喉部的食物残渣。

9、促进吞咽反射训练用手指上下摩擦甲状软骨至下颌下方的皮肤，可引起下颌的上下运动和舌部的前后运动，继而引发吞咽。此方法可用于口中含有食物却不能产生吞咽运动的患者。

摄食训练

摄食训练（直接训练）的适应症是：患者意识状态清醒、全身状态稳定、能产生吞咽发射、少量吸入或误咽能通过随意咳嗽咳出。

1、体位由于口腔相及咽相同时存在功能障碍的患者较多，因此开始训练时，应选择既有代偿作用且又安全的体位。一般让患者取躯干30°仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部用枕头垫起，辅助者位于患者健侧。此时进行训练，食物不易从口中漏出、有利于食块向舌根运送，还可以减少向鼻腔逆流及误咽的危险。颈部前屈也是预防误咽的一种方法，因为仰卧时颈部易呈后屈位，使与吞咽活动有关的颈前肌群紧张，喉头举上困难，容易发生误咽。但是与适于患者的体位并非完全一致，实际操作中，应该因人而异，予以调整。

2、食物的选择食物的形态应根据吞咽障碍的程度及部位，本着先易后难的原则来选择。容易吞咽的食物其特征为：①柔软、密度及性状均一；②有适当的黏性、不易松散；③易于咀嚼，通过咽及食管时容易变形；④不容易在黏膜上滞留等。应根据患者的具体情况及饮食习惯进行选择，兼顾食物的色、香、味及温度等。

3、一口量即摄食时，最适于患者吞咽的每次入口量，正常人的每次入口量约为20ml。对患者进行训练时，如果一口量过多，不是从口中漏出，就是引起咽部残留，导致误咽；反之，一口量过少，则会因刺激强度不够，难以诱发吞咽反射。一般先以小量试之（3-4ml），然后酌情增加。因此，开始进食时，餐具采用薄而小的匙子为宜。

4、调整进食速度指导患者以较常人缓慢的速度进行摄食、咀嚼和吞咽。一般每餐进食时间控制在45分钟左右为宜。

5、辅助吞咽动作咽部滞留食物的去除法：可训练患者通过以下方法去除滞留在咽部的食物残渣。

（1）空吞咽与交互吞咽：当咽部已有食物残渣，如继续进食，则残留累积增多，容易引起误咽。因此，每次进食吞咽后，应反复作几次空吞咽，使食物全部咽下，然后再进食。

（2）交互吞咽：让患者交替吞咽固体食物和流食，或每次吞咽后饮少许水（1-2ml）,这样既有利于激发吞咽反射，又能达到去除咽部滞留食物的目的。

（3）侧方吞咽：咽部两侧的梨状隐窝是另一处吞咽后容易滞留食物的部位，通过颏部指向左、右侧的点头样吞咽动作，可去除并咽下滞留于两侧梨状隐窝的食物。

（4）点头样吞咽：会厌上凹是另一处容易残留食物的部位。当颈部后屈，会厌上凹变得狭小，残留食物可被挤出，反复进行几次形似点头的动作，同时做空咽动作，便可除去残留食物。

摄食-吞咽障碍的综合训练

有摄食-吞咽障碍的脑卒中患者仅有口腔功能训练是远远不够的，应提倡综合训练，包括肌力训练、排痰法的指导、上肢的摄食动作训练、辅助工具的选择及使用、食物的调配、进食前后口腔卫生的保持等，凡是与摄食有关的细节都应考虑在内。因此，摄食-吞咽障碍患者的康复训练需要在医师的指导下，言语治疗师、物理治疗师、作业治疗师、护士、营养师等密切配合，通力合作，才会取得满意的效果。

来源：针灸二科

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