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肝脓肿是肝内常见的炎性病变，是肝组织局限性化脓性炎症。

根据致病微生物的不同分为：细菌性肝脓肿、阿米巴性肝脓肿、结核性肝脓肿和霉菌性肝脓肿等；以细菌性、阿米巴性常见。

常见细菌有大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、变形杆菌及绿脓杆菌等

细菌性肝脓肿多继发于胆道、腹腔或身体其他部位的感染，阿米巴性常继发于肠道阿米巴病。

感染途径

细菌可以下列途径进入肝脏：

①胆道源性：细菌沿着胆管上行，多见于胆石症、化脓性胆囊炎，是引起细菌性肝脓肿的主要原因；

②肝动脉源性：全身败血症或脓毒血症的细菌栓子进入肝脏。

③门静脉源性：多为门静脉引流器官的感染；

④肝外伤性：特别是肝的贯通伤或闭合伤后肝内血肿的感染而形成脓肿。

肝脓肿病理改变：

急性期局部肝组织充血、水肿、大量白细胞浸润，进一步白细胞崩解，组织液化坏死，形成脓腔。进而周围肉芽组织增生形成脓肿壁，脓肿壁具有吸收脓液和限制炎症扩散的作用。

脓肿壁为三层结构，内层为坏死区，坏死区域周围为中间层，由胶原纤维少的肉芽组织构成。外围为向正常肝组织移行区域，为伴有细胞浸润炎性水肿带。

临床表现:

（症状）

1.寒颤和高热：是最常见症状。体温可高达38-40℃，一般为弛张热或稽留热。

2.肝区疼痛：持续性钝痛或胀痛，可伴有有右肩牵涉痛，胸痛，刺激性咳嗽，呼吸困难。

3.消化道及全身症状：由于细菌性毒素吸收及全身消耗乏力、食欲不振恶心和呕吐，少数病人可有腹泻、腹胀等，病人可在短时间内呈现病容。

（体征）

1.肝区压痛和肝肿大最常见。

2.右下胸部和肝区叩击痛。

3.皮肤红肿甚至凹陷性水肿。

4.右上腹肌紧张或上腹部腹膜刺激

5.严重可出现黄疸。

6.反应性胸膜炎及胸腔积液。病程长者，常有贫血。

常见并发症

膈下脓肿

向胸腔穿破，发生胸腔积液、脓胸

向腹腔穿破，发生急性腹膜炎

胆管性肝脓肿穿破血管壁，引起胆道出血

肝脓肿的影像学表现

平扫：

1，脓腔为单发或多发低密度区，圆形或椭圆形

2，早期病变边界多数不清楚，后期边界较为清楚。

3，脓肿壁呈稍高于脓腔但低于正常肝的环形带。

4，约20%病灶可见气体或液平。

发现气体为诊断肝脓肿可靠证据。

CT增强扫描

1，脓肿壁呈规则环形强化，轮廓光滑，厚度均匀。

典型表现呈“双环征”

即环形强化脓肿壁＋周围水肿带。

有时内部可见分隔状、蜂窝状强化。

2，脓腔不强化。

脓肿早期内部液化还未形成，平扫和增强扫描时肝脓肿表现类似于肿瘤的软组织肿块。

肝脓肿不同阶段有不同的CT表现，加之近年来抗生素的广泛应用，使本病的临床表现趋于不典型，易与其他病变相混。CT表现大致可归纳为三类：①圆形或类圆形低密度区伴环状强化，脓肿壁外围可有低密度环形“双靶征”或“双环征”，反映了脓肿形成期，外围低密度环为脓肿周围充血水肿带，此型为肝脓肿最多见表现。②多房或蜂窝状低密度区，增强扫描时病灶内房隔及细小脓肿壁均可有强化，可呈“簇状征”或“花瓣征”，反映了细菌性肝脓肿形成初期，或多个脓肿融合，或化脓性炎症破坏后的增生反应。③边界不清、密度不均的低密度影，可有不同程度的强化，延时扫描时部分病灶呈等密度，反映了化脓性炎症期，或脓肿不完全液化残存肝组织的炎性反应。

一些特殊表现:肝脓肿增强扫描动脉期病灶轻度强化或无明显强化，而病灶周围片状或楔形一过性强化，反映了脓肿周围肝组织炎症充血，局部灌注增多，此征为肝脓肿在动脉期的重要征象。增强后部分病灶较平扫缩小，或不能明显显示，病灶缩小征反映了化脓性炎症期或脓肿不完全液化残存肝组织的炎症反应。

1，平扫脓腔呈长T1和长T2信号改变。

2，脓肿壁的信号稍高于脓腔但低于正常肝组织。

3，Gd-DTPA增强后脓肿呈环形强化（厚薄均匀），

脓腔不强化。

4，脓肿周围的水肿MRI敏感性高于CT，呈T1WI略低信号，T2WI为稍高信号，称谓“晕环征”。

如果发现环形强化和在脓腔内有气体影

为典型肝脓肿表现。

鉴别：

1早期肝脓肿和原发性肝癌：

早期肝脓肿因无脓肿壁形成，CT表现为边缘模糊片样低密度影，需与部分肝癌鉴别；

①结合临场病史，肝脓肿有炎症反应，或抗炎治疗后复查脓肿有吸收；原发性肝癌多有肝炎、肝硬化病史、AFP增高

②CT增强检查肝癌多由肝动脉供血，表现为“快进快出”等较典型表现。

2转移瘤：

CT表现为单发或多发圆形、类圆形或不规则形低密度灶，大小不等，边缘可光整，可有出血、坏死、囊变及钙化等；因原发病各异，影像表现亦不同；肝转移瘤，少血供者，增强时无明显强化；多血供者，在动脉期常见病灶周边不规则环状强化，中央囊变区不强化，与周围低密度水肿带构成所谓“牛眼征”。

MRI表现T1W1多呈边缘较清楚低信号，T2W1多呈高信号，又称为“靶征”；有的转移瘤T2W1边缘可见高信号带称为“晕圈征”，增强后与CT表现相同。

有原发病史、多发病灶、“牛眼征”、“靶征”等，一般转移瘤可明确。

3肝包虫病

发病缓慢，可长期无症状，病变进展可出现过敏反应、压迫或囊肿破裂，继发感染等。

（1）肝单发或多发囊肿（-14～20HU），边界清楚。增强后囊壁及囊内分隔有强化。

（2）大的囊腔内可见分房结构或子囊（囊内囊）。子囊分布在母囊的周边则呈车轮状。

（3）囊壁钙化：呈壳状或环状，具特征性。

（4）内囊分离（感染或损伤）征象：如内、外囊部分分离表现为双边征；如内囊完全分离、塌陷、卷缩，并悬浮于囊叶中，呈水上荷花征。偶尔完全分离脱落的内囊散开呈飘带状阴影。

经典病例---肝脓肿CT影像诊断分析

男性，46岁。发热，咳嗽，右胸痛半月入院。肝区疼痛不适。B超示：肝大，肝内混合性占位。

：右膈肌明显肿胀、增厚，边缘毛糙，肝顶及肝右叶后段见大片块状混杂密度灶，其边缘与正常肝实质分界模糊不清，病灶周边肝缘亦明显增厚、毛糙。增强扫描病灶逐渐变小且边缘显示清晰，病灶周边及内分隔不均匀强化，早期呈相对低密度，后则逐渐强化并与肝实质等密度。病灶内见多个大小不一囊腔样低密度液化坏死区呈多囊连环相套状，始终无强化。延时扫描周边强化,肝门区淋巴结无肿大,右肺底及肝顶部之膈肌周围见大量新月形液体密度影,膈纵隔隐窝填塞。肺底见支气管征及少量实变影.

：患者行“经皮肝穿肝脓肿引流术”抽出脓液40ml。

：肝脓肿不同阶段有不同的CT表现，同一病例病灶不同部位因病变阶段不同，CT表现各异，加之近年来抗生素的广泛应用，使本病的临床表现趋于不典型，易与其他病变相混。CT表现大致可归纳为三类：

①圆形或类圆形低密度区伴环状强化，脓肿壁外围可有低密度环形“双靶征”或“双环征”，反映了脓肿形成期，外围低密度环为脓肿周围充血水肿带，此型为肝脓肿之典型表现。

②多房或蜂窝状低密度区，增强扫描时病灶内房隔及细小脓肿壁均可有强化，可呈“簇状征”或“花瓣征”，反映了细菌性肝脓肿形成初期，或多个脓肿融合，或化脓性炎症破坏后的增生反应。

③边界不清、密度不均的低密度肿块，可有不同程度的强化，延时扫描时部分病灶呈等密度，反映了化脓性炎症期，或脓肿不完全液化残存肝组织的炎性反应。

肝脓肿增强扫描动脉期病灶轻度强化或无明显强化，而病灶周围片状或楔形一过性强化，反映了脓肿周围肝组织炎症充血，局部灌注增多，此征为肝脓肿在动脉期的重要征象。门脉期表现簇状征、蜂窝征或花瓣状征有相似的病理基础，见于肝脓肿形成初期，病变肝组织充血水肿伴不完全坏死，低密度区的边缘及房隔明显强化。边缘强化征系脓肿壁肉芽组织有丰富的新生血管所致。病灶缩小征反映了化脓性炎症期或脓肿不完全液化残存肝组织的炎症反应，表现为增强后病灶较平扫缩小，甚或不能明显显示。延时期强化表现系肝脓肿炎性肉芽组织内造影剂缓慢向外渗透而廓清较慢所致。

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来源：新乡医学影像、华夏影像诊断中心

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