第九节咽部症状
—、咽痛
(一）症状特点
咽部疾病或咽部邻近病变可引起咽痛，也可为全身性疾病的伴随症状。咽痛可有烧灼痛、钝痛、刺痛、跳痛、胀痛等表现。依据不同的咽部疾病，咽痛程度不一，但咽痛症状与病情的严重程度并不完全一致。咽部在无任何动作情况下发生的咽痛称为自发性咽痛，常局限于咽部某一部位，多由咽部疾病引起；如咽部疼痛由吞咽、进食等活动引起称为激发性咽痛，如扁周脓肿吞咽时引起的剧烈咽痛。
(二）诊断思路
通过分析咽痛发病起因、发病过程、有无发热等全身伴随症状，结合详细的咽部和全身检查，辅以血常规等实验室检查可大致作出初步诊断。炎症、异物、化学物理损伤、全身疾病及咽部肿瘤等，均可导致咽痛，临床上以炎症导致的咽痛多见。自发性咽痛引起的疼痛局限于咽部某一部位，多由咽部疾病引起。咽部因吞咽、进食而引起的咽痛可见于咽部异物、咽部脓肿等疾病。剧烈咽痛常见于急性炎症、咽部间隙感染和恶性肿瘤，某些耳痛可由咽痛放射至耳部。
(三）诊断路线图
图2-23为咽痛诊断路线图。
(四）常见咽痛疾病特点
(1)急性咽炎：是咽黏膜、黏膜下组织及其淋巴组织的急性炎症，多继发于急性鼻炎。发病之初咽部干燥炽热，吞咽时咽痛症状加剧，疼痛可放射至耳部，严重者可有发热、头痛和四肢酸痛等症状。局部检查咽部黏膜急性弥散性充血，腭弓悬雍垂可有红肿，咽后壁淋巴滤泡中央可出现黄白色脓点，可伴有颌下淋巴结肿大压痛。
(2)急性扁桃体炎：有较剧烈的咽痛症状，吞咽时咽痛症状加剧，疼痛常放射至耳部，部分病例出现下颌角淋巴结肿大压痛。如为急性化脓性扁桃体炎，多有发热、畏寒、头痛乏力等全身症状。小儿可因高热引起抽搐、呕吐和昏迷。局部检査扁桃体红肿，化脓性扁桃体炎扁桃体表面可见黄白色脓性分泌物。血液检查显示白细胞总数增多，C反应蛋白增高。
(3)扁桃体周脓肿：急性咽炎或急性扁桃体炎发作3?4天后咽痛加剧，且以一侧咽痛为主，因咽痛不敢吞咽，口中似含物，语言含糊不清，可伴有发热。局部检查一侧腭弓明显红肿，可见患侧软腭及悬雍垂红肿，并向对侧偏斜，可有张口困难。如咽痛逾4?5天咽痛逐渐加剧伴吞咽困难，扁桃体周腭弓肿胀隆起，在腭弓隆起处穿刺抽出脓液即可确诊。
(4)咽后脓肿：急性咽后脓肿多发生于3岁以内幼儿，患儿因咽痛拒食，常伴有发热、呛咳、哭声含糊不清症状，脓肿增大可引起呼吸困难。慢性咽后脓肿多见于成人，多有结核病全身症状，一般起病缓慢，无明显咽痛。急性咽后脓肿可见咽后壁一侧隆起，脓肿大者可将患侧腭咽弓推向前方。慢性咽后脓肿咽后壁中央可见黏膜色泽较淡隆起，摄X线颈侧位片可评估脓肿的大小和范围，有时能见到液平面。
(5)慢性咽炎：咽部可有轻微的咽痛或有异物感、炽热感等各种不适感，全身症状不明显。
(6)慢性扁桃体炎：常有急性扁桃体炎反复发作史，发作时有咽痛、咽干、发痒或刺激性咳嗽等症状。局部检查扁桃体隐窝内有干酪样腐败物，部分病例有长期发热、头痛、乏力等症状。
(五）临床案例分析
患者，男性，30岁。咽部疼痛4天伴呑咽困难，口服抗生素疗效不佳。检查左侧扁桃体周围红肿，腭咽弓肿胀，悬雍垂偏向右侧。行左侧扁周最隆起处穿刺，抽出5ml黄色脓液，确诊为“左侧扁桃体周围脓肿”。行扁桃体周围脓肿切开排脓，辅以抗生素和糖皮质激素静脉点滴，4天后咽痛症状消失。
对咽部疼痛患者经正规治疗，咽痛症状无好转反而加重的病例，要考虑扁桃体周围脓肿可能。如治疗不当或不及时，脓肿一般在急性扁桃体炎发作后4?5天形成。局部诊断性穿刺抽脓是明确扁桃体周围脓肿诊断的有效方法。
二、咽部异物感
(一）症状特点
咽部有堵塞、干燥、异物、黏痰贴附等各种不适感觉，中医称为“梅核气”。该症状在空咽唾液时异物感明显，吞咽食物时反而不明显。
(二）诊断思路
了解症状的发作时间，咽异物感的性质和部位，与吞咽的关系及伴随症状等。咽部疾病可引起咽部异物感，咽部邻近疾病也可导致咽部异物感，在作出咽部异物感诊断时需排除引起咽异物感的其他疾病，一般用排除法。
(三）诊断路线图
图2-24为咽部异物感诊断路线图。
(四）咽部异物感常见疾病
（1）慢性咽喉炎：患者有咽部疼痛、灼热、瘙痒等不适感，多有吸烟、酗酒等不良习惯。咽部检查咽黏膜慢性充血，咽后壁淋巴滤泡或咽侧索增生。电子喉镜检查、食管摄片、颈部影像学检查排除咽喉部、食管占位性病变。
（2）慢性鼻窦炎、鼻咽炎：慢性鼻窦炎、鼻咽炎导致的后鼻滴漏症可产生咽异感症
（3）茎突过长症：咽侧或颈部可有触痛，扁桃体窝可触及增生骨质，茎突X线摄片可明确诊断。
（4）食管良、恶性肿瘤：患者有进食梗阻感，渐进性加重，食管吞钡摄片或胃镜检查可明确诊断。
（5）胃食管反流病：患者有嗳气反酸、烧心等返流性食管炎典型症状，服用胃肠动力药、抗膜保护药后咽部异物感可减轻或消失。
（6）精神因素：神经官能症、癔症、抑郁症、神经衰弱症等也可有咽部异物感
(五）临床案例分析
患者，男性，42岁。咽部异物不适感3月。患者常觉咽部不适，黏痰吐不尽。平时进食正常，无梗阻不适感，否认胃病和食管反流史。检查咽部慢性充血，喉部未见异常，鼻甲无肿大，右侧中道见有少量分泌物。故怀疑该患者咽部异物感可能系由慢性鼻窦炎后鼻滴漏症引起。副鼻窦CT证实患者罹患双侧筛窦炎。对咽异感症患者，除了检查咽部外还要仔细检查与咽部邻近结构，如鼻腔、鼻咽部、喉部，排除它们之间相互影响可能。还需了解患者进食情况及有无胃病史。必要时需作食管摄片、胃镜检查、茎突摄片及电子鼻咽喉镜和副鼻窦CT检查。
三、吞咽困难
当支配吞咽的神经、肌肉及口腔咽部、喉部病变时引起吞咽运动障碍，成为吞咽困难。
(一）症状特点
(1)功能障碍性：咽部急性炎症患者因剧烈咽痛常发生吞咽困难。某些先天性畸形如后鼻孔闭锁、腭裂等出生后即可出现吞咽困难。
(2)梗阻性：咽部或食管狭窄妨碍食物下行，表现为固体食物难以咽下，流质饮食常能咽下。
(3)瘫痪性：中枢性病变和周围神经炎侵犯了舌咽神经和迷走神经均可引起吞咽困难，如延髓麻痹、颈静脉孔综合征等导致吞咽困难。
(二）诊断思路
采集病史时注意详细了解吞咽困难发生的时间和程度及与食物性状的关系，有无吞咽疼痛、吞咽呛咳情况，有无脑梗死等中枢病变，辅以电子喉镜检查、食管吞钡摄片检查、头颅MRI检查，对吞咽困难病因作一大致分类，必要时请神经内科等相关科室会诊，排除其他科室疾病。
吞咽困难的分类与检査方法选择见表2-5。
表2-5吞咽困难的分类与检查方法选择
吞咽困难分类
检查方法选择
咽和喉结构性病变
喉镜及动态电子喉镜检查、钡剂造影
食管结构性病变
食管镜检查、钡剂造影
口腔、咽或喉神经肌肉功能异常
动态电子喉镜、动态钡剂造影、超声检查、肌电图
食管神经功能异常
动态食管造影
附件结构或支持结构异常
头颈、胸部CT或MRI检查
(三）诊断路线图
图2-25为吞咽困难诊断路线图。
(四）临床案例分析
患者，男性，76岁。渐进性呑咽困难2个月，加重1周，拟“呑咽困难待查”入院。入院检查咽部无红肿，软腭活动对侧，间接喉镜检查会厌无红肿，双侧声带慢性充血，外展内收活动好，双侧梨状窝有积液。头颅MRI未见明显异常。根据上述检查基本排除功能障碍性呑咽困难和瘫痪性吞咽困难。考虑有梨状窝积液体征，怀疑食管梗阻产生呑咽困难。食管呑钡摄片见食管中段狭窄，提示食管癌可能。该患者呑咽困难是由食管癌产生梗阻性呑咽困难。
四、腭咽反流
食物不能顺利通过咽部进入食管而反流到口腔、鼻咽和鼻腔时，称为腭咽反流。此症状常伴吞咽困难出现，可见于咽肌麻痹、食管病变、扁桃体周脓肿和喉咽部肿瘤。
(董晶）
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