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急性上呼吸道阻塞

急性上呼吸道阻塞是一种危及生命的紧急情况，需要立即评估和干预，成为临床医生不断面临的挑战。急性上呼吸道阻塞在病理生理学、手术及麻醉技术以及预防方面都取得了实质性进展，但气道阻塞的管理仍然是临床医学中最具挑战性的紧急情况之一。这篇综述回顾了影响急性上呼吸道阻塞治疗的最新进展。

一、解剖

急性上呼吸道阻塞可以发生在几个解剖水平中的任何一个。口咽部(软腭、腭扁桃体、咽后壁和舌根)、喉部(包括声门上、声门和声门下)、下咽部水平的梗阻都可能导致急性上呼吸道阻塞。

二、病理生理特征

呼吸暂停，无论是急性的还是慢性的，都会导致呼吸努力的增加。气道阻塞引起的膈和交感神经激活在很大程度上是由孤束核中的化学感受器传入和谷氨酸能神经传递驱动的。在急性上呼吸道阻塞中，严重的低氧血症可导致心脏骤停。慢性阻塞性睡眠呼吸暂停与主要心脏事件、高血压、心律失常、充血性心力衰竭和中风有关。

三、体格检查

气道管理中最重要的进步之一是开发了有助于预测困难气道的体检分级标准。一些量表只依赖喉镜下声带的能见度(例如，Cormack-Lehane分级量表，等级从1到4，等级越高，表明能见度越差)，而另一些则使用喉镜前因素(例如，Wilson评分，0到10分表示插管困难的可能性，分数越高，表明插管困难的可能性越大)。评估中使用的因素包括体重增加，颈椎活动度降低，下颌活动度降低，下颌后突。其他可以用来评估插管困难的可能性的体检方面包括喉咙-甲状腺距离(距离越短，表明难度越大)和Mallampati评分(用于评估嘴巴最大张开时口咽结构的可见性)。对于后者，使用1到4的等级，数值越高能见度越差。最近一项系统回顾的结果表明，最好的预测因素是无法用下牙咬上唇。然而，没有体检结果和具体的风险因素始终排除潜在的困难插管。简而言之，人们应该时刻准备管理困难的气道。

四、病因治疗进展

1.喉炎

喉炎在6个月至3岁的儿童中的发病率约3%，主要症状为犬吠样咳嗽、吸入性喘鸣、声音嘶哑和呼吸困难，这些症状通常在晚上突然发作。主要的治疗方法是口服或吸入糖皮质激素，肾上腺素和加湿的冷空气也可以是有用的辅助药物。

2.会厌炎和声门上炎

接种B型流感嗜血杆菌疫苗可降低儿童会厌炎的发病率和与会厌炎和肺炎相关的死亡率。声门上炎，如会厌炎，在成人中也很少见。它通常是由感染过程引起的，但也可能是由创伤或吸入或摄入腐蚀性物质造成的伤害造成的。最常见的症状是喉咙痛(79%)和吞咽困难(71%)，喘鸣(3.6%)和呼吸困难(6.7%)较少见，但与气道干预需求增加有关。

3.脓性颌下炎

脓性颌下炎患者有双侧舌下和下颌下间隙感染，其特征是腭下和下颌下硬结，蜂窝织炎，口底肿胀和压痛，所有这些都导致舌头向后移位。这种移位最终会导致口咽和声门上水平的阻塞，并可能危及生命。最常见的原因是牙齿感染，其次是涎腺炎、扁桃体周围脓肿、咽旁间隙脓肿、口腔创伤和下颌骨骨折。接受静脉抗生素保守治疗的患者发生气道损害的风险几乎是接受早期手术引流的患者的10倍(26.3%比2.9%)。

4.血管性水肿

血管性水肿的特征是皮肤和粘膜组织深层反复发作的非指凹性、非瘙痒性肿胀。在到急诊科就诊的血管水肿患者中，如果舌头、舌根或喉部受累，且症状出现后4小时内出现流口水或喘鸣，则需要插管或气管切开术的可能性增加。在这种情况下，光纤插管是首选的方法。

5.双侧声带麻痹和瘫痪

在声带麻痹和瘫痪时，声带不能充分外展。双侧声带麻痹和瘫痪可能是由于肿瘤浸润声门或双侧喉返神经，长时间插管或放置鼻胃管，以及影响脑干的感染和病理条件所致。在某些情况下，胸部和前颈手术中的并发症也可能导致声带瘫痪。患者通常可以忍受气道狭窄一段时间，但气道口径的进一步缩小，加上病毒感染等炎性损害，可能会导致气道阻塞。由于这个原因，在评估恢复期间应该考虑气管切开术。如果不能恢复，可以使用外科手术来改善气道。

6.声门及声门下狭窄

声门及声门下狭窄的病例很少见且具有挑战性；大多是由长时间或创伤性插管引起的，但也可能是先天性或特发性的。肉芽肿病、多血管炎和复发性多软骨炎的患者也可能出现声门下狭窄。粘膜炎症和局限性纤维化是本病的主要病理生理特征。诊断需要喉镜和支气管镜检查确认。标准治疗为气道扩张，通常辅以激光径向切开狭窄，或使用压力控制气囊扩张狭窄段。对于对保守手术扩张无反应的顽固性狭窄患者，当无活动性气道炎症(如活动性声门下肉芽肿多血管炎)时，可考虑环状气管切除和狭窄段重建手术。

7.上气道内或腔外肿瘤

肿瘤可导致急性上呼吸道阻塞。与气道阻塞相关的最常见的上气道内肿瘤是声门癌和声门上癌，最常见的是鳞状细胞癌。在喉癌治疗前需要气管切开的患者比那些在治疗后进行气管切开的患者预后更差。甲状腺良性肿瘤，特别是当它们延伸到胸骨下时，可能会导致声门下和气管的严重偏曲和压迫。在极少数情况下，甲状腺癌侵犯气道，导致外源性压迫效应和与腔内疾病相关的内在狭窄。

8.心因性上气道阻塞

心理因素表现为上呼吸道阻塞者很少见。大多数患者都有矛盾的声带运动障碍，这是一种转换障碍，声带在吸气时内收，呼气时外展，导致吸气性喘鸣。诊断常与严重哮喘相混淆。当上呼吸道未发现其他异常时，主要通过纤维喉镜检查诊断。呼吸再训练和喉咙控制疗法是治疗的主要手段，由语言病理学家进行。

9.吸入性损伤

大约15%的烧伤患者有吸入性损伤，吸入性损伤与烧伤的总体表面积一起是死亡率的重要独立预测因子。在因烟雾吸入而受伤的患者中，如果有大面积的面部或颈部烧伤，意识水平下降，或气道阻塞，应开始插管。对于那些有吸入性损伤的临床症状和体征的患者，如发音困难、吞咽困难、烧焦的鼻毛、烟熏痰、嘶鸣、发紫或神经系统症状，应由耳鼻咽喉科医生进行内窥镜检查。如果检测到红斑、水肿或煤烟渗出物，也需要插管。吸入性损伤的患者往往会有长期的喉科并发症。由于局部炎症和水肿，患者可能会出现肉芽组织、疤痕、蹼、声带麻痹、狭窄等。

10.创伤性气道损伤

开放或闭合颈部创伤后重大损伤的典型体征和症状包括冒泡的颈部伤口、咽部出血、大的或扩大的血肿、皮下气肿、吞咽困难、发音困难和喘鸣。血管、咽部和喉气管损伤是需要同时处理的，需要多学科团队的专业知识，最好是在专门的创伤中心进行。

五、新兴技术

气道器械的几个最新进展提供了新的工具来帮助管理具有挑战性的气道。高流量鼻导管氧疗(Optiflow、FisherPaykelHealthcare)是用于呼吸窘迫患者的标准面罩或鼻叉的替代疗法。这种方法在高流速(1到60升/分钟，最大为60升)下提供温暖、湿化的氧气，气流和气道压力以及肺阻抗之间存在线性关系。与面罩或鼻导管不同，高流量鼻导管氧疗还提供一些呼气末正压，这可能会减少呼吸功，特别是在急性上呼吸道阻塞的患者中。然而，由于很少有研究评估鼻腔高流量疗法的具体适应症，有关其使用的建议仍不明确。

对于需要明确气道进行机械通气的患者，应考虑气管内插管，除非有任何禁忌症。在过去的十年中，视频插管技术的使用有所增加，直接喉镜的使用有所减少。视频喉镜提供了声门的间接可视化，将摄像机和光源放置在喉镜的尖端以便于插管。类似地，插管型喉罩，也是利用屏幕、照相机和光源，并有一个很大的开口，通过这个开口可以插入气管导管。另一个这样的设备是Airtraq双腔视频喉镜，它有一个引导导管插入的通道。Airtraq的另一好处是它可以与智能手机同步。

舒更葡糖是一种伽马环糊精，用于逆转罗库溴铵或维库溴铵引起的神经肌肉阻滞。可用于已经接受神经肌肉阻滞且不能插管或通气的患者。早期快速翻转可以使患者自主呼吸，避免需要紧急的颈前气道通道。

六、外科干预

当既不能插管也不能氧合时，必须通过手术打开气道。首选的方法是气管切开术，因为环甲切开术存在发音困难(50%)和声门下狭窄(2%)的风险。然而，对于没有做过气管切开术的临床医生来说，环甲切开术可能是保护气道的首选(和挽救生命的)方法。

参考文献：AntoineEskander,M.D.,JohnR.deAlmeida,M.D.,andJonathanC.Irish,M.D.Acuteupperairwayobstruction.NEnglJMed;:-.(影响因子：70.67)

（PICU黄先杰）

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