1.肩部有哪些关节？有什么特点？
肩部由5个关节组成，即盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节、肩胛胸壁间关节、肩峰肱骨间关节。肩部运动是各关节的协调运动，任何关节受伤都将不同程度影响肩的活动功能。
肩是人体活动度最大的关节。因为肩胛盂小、肱骨头大而圆、关节囊较松弛，所以盂肱关节的活动度最大，加上肩胛骨的升降旋转并沿胸壁绕动（内收及外展），活动范围就更大了。因此，在运动时肩可以完成较复杂的大范围的动作；也因此，肩较易受伤。
2.肩部运动创伤有哪些特点？
根据北京医科大学运动医学研究所例门诊病例的统计，肩部运动创伤约占8.4%，这些损伤多见于体操、投掷、排球、举重、棒球、橄榄球及柔道摔交运动员，其中肩袖损伤最多（60.9%），肱二头肌长头肌腱腱鞘炎次之（18%），滑囊炎（4.3%）、盂肱关节脱位和肩锁关节扭伤及脱位(9.4%)、锁骨骨折（4.3%）等发生相对较少。
3.肩带的肌肉各起哪些作用？
肩带的肌肉很丰富，一块肌肉的作用也是多方面的，常因肩的位置不同而起不同的作用。按照其起止点可分为4组：
⑴连接肩胛骨与躯干的肌肉：以稳定肩胛骨为主要任务
前锯肌：起于1-9肋，止于肩胛骨内缘。由胸长神经支配。其作用是外旋及外展肩胛骨，使肩胛骨紧贴于胸壁上。因此，麻痹后肩外展受限并出现翼状肩胛。
斜方肌：起于枕骨、项韧带、C7-T12棘突和棘间韧带，止于锁骨、肩峰和肩胛冈。副神经支配。功能为肩胛骨外旋及内收。
大小菱形肌：由C5发出的肩胛背神经支配。主要功能是肩胛骨内收。
此外还有胸小肌、提肩胛肌及锁骨下肌。
⑵连接肩胛骨与肱骨的肌肉：
肩袖肌群(以稳定盂肱关节为主要任务)：是由冈上肌（外展上臂）、肩胛下肌（内旋上臂）以及冈下肌和小圆肌（外旋上臂）组成。肌腱止于肱骨大小结节及部分外科颈部，为联合腱，似袖口，故称肩袖。它有悬吊肱骨、稳定肱骨头、协助三角肌外展上臂的作用。肩袖是肩关节活动中的解剖弱点，特别在负重转肩时（如投掷、扣球）很容易受伤。冈上肌、冈下肌是由肩胛上神经支配的，此神经途经肩胛上切迹及肩胛冈根部的骨性凹陷，所以当肩胛骨活动时（如排球扣球），该神经较易受伤引起肌肉麻痹及萎缩。
三角肌（肩关节最主要的运动肌）：起于锁骨、肩峰及肩胛冈，止于肱骨干的三角肌结节。是肩部最强大的外展肌肉。其前部纤维可助肩关节的前屈及内旋，后部纤维后伸及外旋。它受腋神经支配，前脱位时常并发神经损伤引起麻痹。
大圆肌：主要是肩关节的内旋肌。但于肩前屈位时都有较强的后伸作用。双杠勾手腾身上常拉伤或拉断此肌肉。
喙肱肌：使肩关节前屈。
⑶连接躯干与肱骨的肌肉（肩关节运动肌）：
胸大肌：起点分锁骨部、胸肋部、腹部。肌腹呈扇形，逐渐移行成两个扁腱止于肱骨结节间沟的外侧。主要作用为内旋和内收肱骨。
背阔肌：起于胸7棘突至骶骨，止于肱骨结节间沟的内侧。有内收、内旋及后伸肱骨的作用。
⑷连接前臂及肩胛骨的肌肉：
肱二头肌：其长头起于肩胛盂上结节，肌腱在关节内下行，通过结节间沟穿出与关节囊连接的滑膜鞘。它是人体唯一在关节内行走的肌腱。结节间沟较窄，老年人更窄，沟上有横韧带保护以防止肌腱滑脱。由于腱鞘较窄，所以很易磨损引起腱鞘炎并续发断裂。肱二头肌的短头起于喙突。两个头的肌腹向下逐渐合而为一，再向下又分成两个头，分别止于桡骨结节及前臂内侧腱膜。肱二头肌除可以屈肘及使前臂旋后外，还可稳定肩关节，并于肘伸直肱骨外旋位时，有外展肱骨的作用。
4.肩部疼痛都有哪些原因？
肩部疼痛是一个复杂的病症，有很多病可以引起肩部疼痛。
首先，肩以外的因素可以引起肩部疼痛，如⑴脏源性肩部疼痛：肺尖部肿瘤，横膈下病变（如肝脏脓肿、胆囊炎、胃底贲门癌侵犯横膈等），纵隔病变包括心脏病。⑵神经源性：如中风。⑶颈源性：颈椎病可以引起肩部疼痛。
其次，系统性疾病也可以引起肩部疼痛：如类风湿性关节炎、风湿性关节炎，肩部疼痛可以是首发症状或与其它关节疼痛同时存在。
第三，肩部本身病变引起的肩部疼痛，如肩部肿瘤、炎症（化脓性关节炎、冻结肩、钙化性肌腱炎等）、损伤（如骨折、肩峰撞击综合征、肩袖撕裂、盂肱关节损伤、肱二头肌肌腱炎或断裂、肩锁关节损伤及脱位）等很多原因。
因此，肩部疼痛不等于“肩周炎”，一定要找专科医生确诊后再治疗，以免延误病情。
5.“肩周炎”是指什么？
“肩周炎”的诊断用法比较混乱，大体上有三个含义：一是肩部疼痛，诊断不清，只好给一个不求甚解的诊断，这在目前国内还相当普遍。二是指引起肩关节功能障碍的疼痛症候群，即广义的“肩周炎”，目前应用已越来越少，而被更准确的诊断名词所代替：包括肩袖撕裂、钙化性冈上肌腱炎、肩峰下滑囊炎、肱二头肌长头腱腱鞘炎、喙突或喙肱韧带炎、冻结肩、肩锁关节炎、肩胛上神经卡压综合征、肩峰下撞击综合征等具体定位、定性的诊断。第三是单指“冻结肩”（见下述）。
6.为什么会出现“冻结肩”？它有哪些症状？
“冻结肩”的确切病因尚不清楚，可能与自家免疫反应或内分泌失调有关。与其相关的因素包括：女性、年龄大于40岁、肿瘤、糖尿病、延长制动、甲状腺疾病、中风或心肌梗死以及自身免疫性疾病等。一般病人感觉可能无任何原因，只要使肩关节不动或少动，久之都可能发生此病。由于关节缺乏活动，致使局部代谢障碍，血液及淋巴的循环阻滞，结果在关节的周围如关节囊、肩袖、肱二头肌腱、喙肱韧带等部位都发生退行性变化、渗出及纤维化，结果极大地限制肩关节的活动。
本病在五十岁前后是高发年龄，故又称“五十肩”，中医称“肩凝”或“漏肩风”。其主要症状是肩部疼痛，夜间尤甚。上臂不能外展，内外旋有明显限制。久之三角肌出现萎缩，病人多不能抬臂、洗脸、梳头。
7.如何治疗“冻结肩”？
本病是一种具有自愈倾向的自限性疾病，经过十数月乃至数年，炎症逐渐消退，症状得到缓解，但多数患者遗留一定的残疾。
原发性粘连性关节囊炎的患者应该得到个体化的治疗。保守治疗时可供选择的方法有口服非甾体类抗炎药，必要时添加其它止痛药；关节内注射皮质类固醇药物；减轻关节疼痛和滑膜炎的理疗；康复及运动疗法等。手术治疗方法有闭合推拿、关节镜下关节囊松解和推拿；切开关节囊松解术。关节镜下微创粘连松解术是目前治疗2~3期冻结肩的先进方法，具有微创、无痛、恢复快的优点。
8.“冰冻肩”的手术指征是哪些？
手术适应症是冻结期患者，伴有关节囊挛缩及重度功能障碍，经非手术治疗无改善者；或患者因为惧怕疼痛而难以达到预期的目标，症状没有改善甚至变差者，均可用手术方法松解挛缩的关节囊。一般在术后2周～3个月以内，肩关节活动范围可以恢复正常或接近正常。
9.肩关节损伤有哪些特殊的诊断技术？
肩关节造影：用于肩袖破裂、复发性肩脱位的诊断，已有较长历史，近代由于X线监视及录象技术的引入，使过去的静态图象发展为动态观察及动态分析，提高了对肩袖病变、肩关节发育异常及肩关节松弛症的诊断水平。
肩峰下滑囊造影：用于肩袖病变、滑囊病变及不同投照角度X线摄片测量，提供了对盂肱关节滑脱和不稳定的放射学诊断方法。
B超、CT、MRI等非侵入性诊断方法也用于肩部病变的诊断，其成像更加清晰，图象更易分辨和解释。对肩袖病变、肌腱、滑囊、关节囊病变的诊断达到实用化的成熟阶段。
关节镜技术：镜下直视可观察到关节囊、盂唇、盂肱韧带、肱二头肌长头腱、肩袖、关节软骨和滑膜等病理变化，并进行活体组织采集等。由于其低创伤性，不但扩大了肩肘外科治疗的适应症，而且提高了手术的安全性，减轻了术后关节功能障碍。
10.肩关节的正常活动范围有多大？
⑴前屈、后伸运动：肩部的前屈是指自中立位开始，肱骨远端沿身体的矢状面向前，逐渐远离身体。范围一般超过90度以上。肩部的后伸是指自肩关节中立位，肱骨进行与前屈方向相反的矢状面运动。范围一般为45度。
⑵外展与内收运动：肩部外展是指以盂肱关节为中心，上肢沿冠状面自中立位开始向两侧运动并侧举，在肱骨内旋时，肩部外展活动范围一般不超过90度。当上肢外旋时，肩部外展活动可超过90度并最终完成肩部上举活动。内收是指肱骨远端于冠状面内逐渐移向身体的中线。肩部自中立位内收活动的范围约45度。
⑶上举：肩部的上举活动包括了盂肱关节的运动、肩胛骨的旋转滑动、锁骨的升高和旋转活动。理论上可以上举到度，但到这一度数时常包含一定程度的脊柱侧弯活动（一般为30度左右）。在肩部上举的活动中，盂肱关节的活动范围是90度左右，肩胛骨的旋转角度约为60度。
⑷内旋、外旋：在不同体位时肩部的旋转活动范围也有所不同。在上肢中立位，屈肘90度，肩部的外旋活动一般小于90度（45~85度不等），内旋活动为90~95度；当肩部外展90度时，肩部内旋和外旋活动的总和约度，其中外旋占90度。
⑸肩关节在水平面内的后伸和前屈活动：也称为肩关节的水平面内收和外展，以身体冠状面为基准，肩的水平后伸范围一般不超过45度，水平内收的范围是度。盂肱关节的水平内收外展活动限制在度以内。
11.什么是肩袖？
肩袖是肩峰与肱骨头之间的一个重要结构，它是由四个肌腱紧密相连组成，它们是：上面是冈上肌腱、后面是冈下肌腱和小圆肌腱、前面是肩胛下肌腱。这些肌腱包绕肱骨头，类似“袖口”，故名肩袖，是稳定肱骨头及盂肱关节活动的重要结构。
12.什么是肩袖损伤？
肩袖创伤性肌腱炎，也称肩袖损伤，又称肩峰撞击综合征，系指肩峰下滑囊炎、肩袖肌腱炎而言。原发损伤一般主要是在肩袖肌腱（主要是冈上肌肌腱，有时肩胛下肌、小圆肌、冈下肌也同时累及），以后继发滑囊炎或在损伤的同时累及滑囊、肌腱下面的软骨。
肩袖损伤包括急性创伤和慢性劳损性损伤两类。前者多见于青壮年，往往在体育运动或劳动作业中发生。后者则多发生于老年患者，在肌腱退变的基础上，劳损性损伤同样导致肌腱断裂。
按其损伤程度可分为挫伤、不完全断裂、完全断裂三类。挫伤：指肩袖受到挤压、撞击、牵拉造成肩袖肌腱水肿、充血、乃至纤维变性。此种损伤一般是可逆性的。不完全性断裂：是肩袖肌腱纤维的部分断裂。如处理不当将发展为完全性断裂。完全性断裂：指肌腱的全层断裂，是肌腱的贯通性破裂。
一般认为3周以内的损伤属于新鲜损伤，即急性期；3周以上属于陈旧性损伤。
13.那些外力可致肩袖损伤？
以下常见的暴力作用可引起急性损伤：⑴上臂被强的暴力直接牵拉，拉伤冈上肌腱；⑵上臂受外力作用突然极度内收，使冈上肌腱受到过度牵拉；⑶腋部在关节盂下方受到自下向上的对冲性损伤，使冈上肌受到直接牵拉，并在喙肩弓处受到冲击而致伤；⑷来自肩部外上方直接暴力作用于大结节部，对肱骨自上向下产生冲击力，造成肩袖损伤。
慢性肩袖损伤的原因与肩袖反复冲撞、挤压以及肩袖本身存在的退变有关。
肩关节简介
肩关节为球窝关节，其活动度在人体所有关节中是最大的。虽然髋关节也为球窝关节，但与肩关节有很大的不同，髋关节的功能主要为承重与行走，关节本身必须很稳定，这可以由髋关节的结构看出：髋臼本身相当深，股骨头与髋臼密合度高，因此提供了一个很稳定的关节面。肩关节则要配合肘、腕、手部的关节来增加上肢操作的范围，需要巨大的活动度,因此在盂肱关节两侧关节面之吻合度，稳定度方面远不如髋关节。
盂窝的大小远小于肱骨头，因此需要盂肱关节囊、韧带及周围的肌肉提供其稳定度，尤其是旋转肌群是此关节动能稳定最重要的提供者。但若旋转肌群肌力不足或协调度不佳，肩关节就很容易有夹挤、不稳的问题。肩部问题的相关物理治疗的评估、诊断与介入也因此而变得复杂。
肩带:包含肩胛、肱骨近端以及锁骨等三个骨头与盂肱关节、胸锁关节、肩峰锁骨关节以及肩胛胸廓关节等四个关节。上肢经由肩带的盂肱关节经胸锁关节与肩胛胸廓关节与躯干连接，肩带提供上肢稳定度同时增加上肢操作时的活动空间。
骨学
肱骨近端由肱骨头、肱骨颈以及肱骨干所组成。
锁骨呈S形、内侧曲线前凸、外侧曲线后凸。圆锥韧带上接喙状粗隆与上接菱形线的菱形韧带一同连接到喙突基部，两者排列呈V字型，限制锁骨上移并分别限制其前向与后向旋转。
肩胛骨后侧结构主要包括肩胛棘、棘上与棘下凹窝、外缘、内缘、上角、下角与肩峰。其中棘上棘下与肩胛下凹槽分别提供棘上肌、棘下肌与肩胛下肌附着面。
盂肱关节
盂肱关节属于球窝关节，盂窝的面积大约涵盖三分之一之肱骨头面积。以此结构提供了三个方面的活动度，相对也牺牲了稳定度。因此盂肱关节的稳定度依赖肌肉提供稳定，旋转肌群提供了此功能。
肩胛平面由以下三点决定：
肩峰外角（2）和喙突尖端（1）中点、肩胛棘内侧基部（3）与肩胛骨下角（4），由此形成冠状平面向前约30度的平面，即为肩胛平面。在此平面上抬高手臂最为容易，称为肩胛面外展。
盂肱关节的动作包括屈曲、伸展、外展、内收、外旋、内旋、水平外展与水平内收，其中外展和内收动作又可在冠状平面及肩胛平面执行。盂肱关节的关节闭锁位置是同时做完全的外展及外旋动作，在这个位置下，关节囊最紧绷，两个关节面接触最为紧密，关节也最为稳定。
盂肱关节的动作也需其他相关结构如肩胛骨及锁骨的配合。举例来说，当盂肱关节在肩胛平面上做外展动作时，若限制肩胛骨的动作，盂肱关节将无法达到完全伸展的角度。
盂肱关节的关节辅助动作包括滚动、转动、滑动。盂肱关节的许多动作皆为转动，包括屈曲\伸展、外展\内收、外旋\内旋。转动若是绕着一长轴，也称之为旋转。由于盂肱关节的关节囊较紧，滑动对盂肱关节活动度增加也有一定的重要性，稳定度就需要肌肉维持。
要维持正常的盂肱关节活动度，要有正常的关节囊松紧度，此外，关节也不能有退化现象及骨刺产生。肱骨和整个肩带之间的相互动作也必须正常而顺畅。
四、肩胛胸骨关节
肩胛胸骨关节是一个假关节，没有真正的软骨、关节囊或滑膜的构造。肩胛骨与胸骨中间有两层肌肉：肩胛下肌在后，前锯肌在前。其间只有只有一些松散的结缔组织，以减少肩胛骨在胸廓上移动时产生的摩擦力。肩胛关节主要的动作有抬高\下降、外展\内收、上转\下转、前突\缩回、翼状突出与前、后倾斜。前突使肩胛骨紧贴至胸骨，缩回则相反；翼状与倾斜主要是肩锁关节的动作。
五、肌学
肩带的肌肉大致上可以分为下列七个肌群：肩胛肱骨肌群、锁胸肌群、锁肱肌群、肩胛胸廓肌群、锁肱肌群、肩胛胸廓肌群、肩胛脊椎肌群、脊椎肱骨肌群以及胸肱肌群。
在肩胛骨与肱骨之间的肌肉包括三角肌、旋转肌群、肱二头肌、肱三头肌与喙肱肌，其中旋转肌群包含棘上肌、棘下肌、小圆肌与肩胛下肌。三角肌为肩胛骨与肱骨间最大、也最强的外展肌，但其动作需旋转肌群的协助，将肱骨头稳定在盂窝内，才能连到最佳外展的功能。肱二头肌与肱三头肌除了分别作为肘关节的屈肌与伸肌外，这两条肌肉的位置分别在盂上结节与盂下结节，与旋转肌群相似之处是在于此二肌肉都很接近肱骨头的中心；而相异之处则是旋转肌群连接到肱骨的大小粗隆上，肱二头肌与肱三头肌是连接到盂窝之上、下缘。喙肱肌从喙突链接肱骨中段内侧，主要是执行屈曲与内收的动作。
在锁骨与胸廓间有锁骨下肌，在锁骨的下方，功能与肋锁韧带相似，是锁骨的降肌。锁骨与肱骨间有锁骨部分的胸大肌。锁骨部分的胸大肌接到锁骨的下方，远端则附着在二头肌沟之外缘，当手臂上抬、内缩时，曾用到此部分的肌肉。
在肩胛骨与锁骨间主要的肌肉为前锯肌与胸小肌。前锯肌从胸廓上连接到肩胛骨的内缘，对肩胛骨的功能相当重要，与斜方肌同为肩胛骨上转的主要肌肉力偶，但前锯肌是肩胛骨外展肌，而斜方肌则是内收肌。胸小肌由胸廓连接到喙突，收缩时使肩胛骨向前倾。
肩胛骨与脊椎间的肌群连接脊椎棘突、脊椎横突与肩胛骨，包括上、中、下斜方肌、提肩胛肌与大、小菱形肌。上、中、下三个部分的斜方肌皆为肩胛骨的内收与上转的肌群，惟因走向不同，上斜方肌亦可使肩胛骨上抬；中斜方肌为内收动作；下斜方肌则是使肩胛骨下降。提肩胛肌链接颈椎横突与肩胛骨上角，收缩时会使肩胛骨上抬与内收，并同时会向下转。大小菱形肌的的功能与提肩胛肌差不多。
脊椎与肱骨间最重要的肌肉为背阔肌，由腰椎的脊突连接至肱二头肌沟的内缘，做为手臂伸展、内收与内转肌。胸骨与肱骨间主要的肌肉为胸骨部分的胸大肌，主要动作为手臂水平内收。
盂肱关节的活动度大，关节的稳定度相形之下格外重要。关节稳定度主要可分为两个部分：静能稳定与动能稳定。静能稳定包括：盂窝的深度、盂唇的完整性、关节内负压、关节囊、旋转肌群的被动张力。动能稳定则主要由旋转肌群提供。
动能稳定主要依靠旋转肌群，棘上肌也提供手臂外展过程起始30
度的动作。旋转肌群的另一个主要的功能为形成肱骨头向盂窝中心的压力，藉此在上肢活动时以动能的方式随时稳定肱骨头。此外，由于三角肌在手上抬的过程中，尤其是在开始时会造成肱骨头向上位移，旋转肌群提供一反向的力，与三角肌形成一肱骨上抬时之力偶，也减少肩峰下夹挤的可能性。
肱二头肌长头腱损伤肱二头肌长头腱起自盂上结节，随后斜形跨越肱骨头，进入由肱骨大结节和小结节汇合形成的结节间沟。肱二头肌长头腱尽管位于关节内，但属于关节滑膜外结构（图1）。
图1
1.病因
肱二头肌长头腱损伤大多是由于腱长期遭受磨损而发生退行性变的结果。肌腱在肱骨结节间沟有横韧带将其限制在沟内，因而活动时易受磨擦，尤其是结节间沟内的骨嵴、沟底不平和骨刺形成等因素的作用使肱二头肌长头腱更易受损。因肱骨头与喙肩弓持续的撞击，也使二头肌腱变得脆弱。
少数患者可因外伤发生肱二头肌长头腱急性断裂，多由于摔倒时手撑地造成暴力引起。另一种可能导致肱二头肌长头腱损伤的外伤，是发生在投掷运动中的减速期。这类病例中的减速暴力非常大，可能导致肱二头肌长头腱起点处受伤而发生SLAP损伤。
2.病理
肱二头肌长头腱损伤包括肌腱炎、肌腱断裂和腱不稳三种。肱二头肌腱炎包括原发性和继发性两种，但继发性肌腱炎更为常见。肌腱断裂常继发于长期的肌腱炎症，断裂常常不是在其起点，而是发生在肌腱炎症部位，如结节间沟、肩袖间隙的部位。肱二头肌腱不稳可表现为明显的脱位或隐匿性滑脱。在结节间沟处约束肱二头肌长头腱的主要结构是内侧束带和肩胛下肌腱。二头肌腱脱位分为关节外脱位和关节内脱位。肱二头肌腱关节外脱位较少见，肌腱从结节间沟中向内移位到完整的肩胛下肌腱前方。更为常见的是肱二头肌长头腱从结节间沟中脱位，并伴有肩胛下肌腱的部分或完全损伤，以至于肱二头肌长头腱位于肩胛下肌腱的后方。
3.临床表现
患者可出现肩前方疼痛，特别是结节间沟部位。肱二头肌腱腱病造成的是一种慢性疼痛，可以因举重物或上肢过顶的动作而加重。疼痛多向远端放射到上臂中部。反复做过顶活动可刺激疼痛发生。肩部撞击症与肱二头肌腱腱病关系密切，症状常有重叠。对于肱二头肌长头腱断裂的患者，肩部曾经发生过一次疼痛性弹响，继而相关的撞击症状完全或部分缓解。之后患者的上臂出现淤血和肱二头肌鼓眼畸形（图2）。体检可发现结节间沟压痛，Speed试验、Yergason试验等可呈阳性。如果伴有肩胛下肌腱损伤，则肩关节内旋力量减弱。
图2
4.诊断
必须结合病史、临床表现、影像学表现、关节镜检方能做出正确诊断。由于肱二头肌腱病变与肩部撞击症和肩袖撕裂有密切的关联，因而必须注意这些疾病的诊断。
5.治疗
肱二头肌腱炎的早期治疗包括休息、冰敷、非甾体抗炎药等保守治疗。在症状缓解后，增加进行关节活动的和肌力练习。也可以在肩峰下或肱二头肌腱鞘内进行局部封闭治疗，但如反复多次注射或药物注射入腱实质内，有造成肌腱断裂的风险。
保守治疗4－6月，患者肱二头肌腱相关症仍状持续存在，则应考虑手术治疗。肱二头肌腱的手术包括肱二头肌长头腱清理、腱切断和腱固定术，这三种手术目前均可在关节镜下完成。如果伴有肩部撞击症或肩袖损伤，应同时做相应处理。
6.术后康复
吊带固定4周，此期内可进行肘、手、腕关节的活动，但是避免肱二头肌收缩。6周后，保护下进行二头肌力量练习，并允许肩关节在能够耐受的情况下进行全范围活动。3个月内不能进行二头肌牵拉的活动。半年后可进行对抗训练。
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