一、患者信息及影像

患者：男性，76岁。

主诉:颈后部疼痛伴双手麻木一年。

现病史：无。

既往史：有类风湿病史三十余年，口服非甾体类镇痛药“腰息痛”，“雷公藤多苷片”。

实验室检查：查体示双侧手指麻木无力，右侧较重，双手精细动作能力下降，握持无力。病程中无畏寒发热，无胸闷呼吸困难。

超声：无。

CT/MRI扫描：.

二、病例问答挑战

问题一

医看

答案解读：D

CT示寰枢正中关节、外侧关节及寰枕关节面侵蚀、增生、硬化，关节间隙变窄，两侧块骨质增生，图1-4示C1椎体后方椎管狭窄，颈髓局部受压。枢椎齿状突骨质增生硬化，局部骨侵蚀。未见占位性病变，未见骨质破坏。

问题二

根据以上临床资料与影像学表现特点，该病例最应排除哪类病变？（单选）

A良性肿瘤性病变

B类风湿性病变

C慢性感染性病变

D脊柱退行性病变

答案解读：A

该患者为老年男性，病程一年，影像学显示病变主要累及关节面，呈增生、硬化慢性改变，关节面骨侵蚀。无占位性改变，无局限性骨质破坏区。提示为关节病变，类风湿、感染性或退行性均有可能引起。

问题三

根据以上临床资料与影像学表现特点，该病例最可能诊断为下述哪一项？（单选）

A强直性脊柱炎

B类风湿性关节炎

C慢性化脓性感染

D颈椎结核

ESAPHO综合征

答案解读：B

三、诊断分析思路

本病例的读片思路

CT平扫轴位及冠状位重建示寰枢关节及寰枕关节面增生、硬化、侵蚀，关节间隙变窄。C1椎体后方椎间隙变窄，颈髓受压，MRT2序列示局部呈长T2信号。C1/2椎体周围未见软组织肿块，椎体及附件骨质未见明显骨质破坏。提示为慢性关节病变。

四、诊断与鉴别诊断

鉴别诊断

1、颈椎类风湿性关节炎

RA是一种慢性自身免疫性疾病，主要病理改变为滑膜炎，发展到一定程度可累及颈椎。寰枢关节周围的滑膜组织受侵后，可引起关节面骨侵蚀、增生、硬化，从而引起寰枢关节半脱位。增生的滑膜组织、血管翳或骨赘可引起椎管狭窄，局部脊髓受压水肿，以上表现均与本例相似，故较符合类风湿性关节炎累及寰枢关节改变。

2、颈椎结核

颈椎结核较为少见，仅占脊柱结核的4.2~2%。病变椎体可见骨质破坏、硬化及死骨，随病情发展常可引起椎体压缩，咽后壁常形成冷性脓肿。结核所致肉芽组织、脓肿在MRT2WI常显示为混杂高信号。以上特征与此病例表现有所不符。

3、强制性脊柱炎

好发于青年男性，90%患者最先表现为骶髂关节炎，以后上行发展至颈椎，典型影像学表现为脊柱呈竹节样外观。AS患者纤维环、前后纵韧带常可出现钙化，椎小关节骨赘形成。

本例患者为老年男性，以关节面硬化改变为主，且局限于C1/2椎体，故强直性脊柱炎可能性较小。

4、慢性化脓性感染

颈椎化脓性感染少见，文献报道约占脊柱感染5.8~10%，患者常伴有糖尿病、先前远隔组织器官感染。常先累及椎体上下缘，椎体中心亦可被侵犯，椎体终板出现骨质破坏，椎体高度正常或轻度压缩，常可形成硬膜外脓肿，椎体终板及椎间盘因炎性反应呈长T2信号，与本例表现不符。

5、SPPHO综合征

以青中年好发，最常累及胸锁关节、胸肋关节，SPPHO综合征在关节内病理改变为滑膜炎，引起关节面骨质广泛增生、硬化，骨皮质肥厚。SAPHO单纯颈椎病变与此病例较难鉴别，但前者常合并其他病变，如多发骨髓炎、掌跖脓疱病、痤疮等，SAPHO常累及多个椎体，伴有椎体边角侵蚀，以上特点均为鉴别点。

综上所述，此病例为类风湿性关节炎累及颈椎可能性最大，SAPHO综合征待排。

病例供稿：江苏健康职业学院中西医结合学院储斌

专家点评

类风湿关节炎典型表现为外周小关节对称性，多关节滑膜病变，可以上行累及膝关节、肘关节甚至髋肩关节。早期出现滑膜增生和骨侵蚀，后期出现关节破坏，强直呈典型爪状手改变。

类风湿关节炎也常见累及环枢关节，发生率约60~80%，而且较早出现异常改变。常同时见外周关节异常，类风湿因子阳性及皮下类风湿结节存在。影像特点是环枢关节松弛，齿状突骨侵蚀，甚至出现病理性骨折。

对于本例患者而言，出现的是环枢关节的病变，而非骨病变。出现了环椎关节面和枢椎齿状突关节面的不规则骨侵蚀，以及不同程度的增生硬化改变，关节间隙不均匀狭窄。对于本病的把握，一个是不要误诊为骨的病变，另外与退行性关节炎的区别是后者很少出现骨侵蚀改变，而单纯增生性改变明显。同时知道，类风湿关节炎较容易侵犯环枢关节，这样对于此病的把握就比较有信心了。

点评专家：南京医院放射科邹月芬

医看

参考文献：

[1]JoaquimAF,GhizoniE,TedeschiH,etal.Radiologicalevaluationofcervicalspineinvolvementinrheumatoidarthritis.NeurosurgFocus,.38(4):E4.

[2]LaredoJD,Vuillemin-BodaghiV,BoutryN,etal.SAPHOsyndrome:MRappearanceofvertebralinvolvement.Radiology,.(3):-31.

[3]KraussWE,BledsoeJM,ClarkeMJ,etal.Rheumatoidarthritisofthecraniovertebraljunction.Neurosurgery,.66(3Suppl):83-95.

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