第二节呼吸困难
呼吸困难是指主观上感觉呼吸费力及不适，客观上表现为呼吸节律、频率、呼吸深度异常，严重者可出现张口呼吸、鼻翼煽动、端坐呼吸甚至出现发绀，伴有辅助呼吸肌参与呼吸动作。是主观感觉和客观征象的综合表现。
一、症状特点
引起呼吸困难的病因涉及呼吸系统、心血管系统、血液系统等疾病，以及各种神经精神因素。各个系统所致的呼吸困难，其临床症状特点归纳如下。
1.肺源性呼吸困难
(1)吸气性呼吸困难：主要表现为吸气费力、显著困难，严重者吸气时可见“三凹征”，即胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷，可伴有干咳及高调吸气性喉鸣。常见于上气道梗阻(喉部疾患：急性喉炎、喉水肿、喉痉挛、喉癌、会厌炎等）、气管疾病(气管肿瘤、气管异物或受压所致的气管、大支气管的狭窄与阻塞)。
(2)呼气性呼吸困难：主要表现为呼气费力，呼气缓慢，呼气时间延长，常伴有呼气相哮鸣音，严重者致缺氧、发绀。常见于慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘等。
(3)混合型呼吸困难：主要表现为吸气及呼气均感费力，呼吸频率增快、深度变浅，可伴有呼吸音异常(减弱或消失，可有病理性呼吸音）。常见于重症肺炎、重症肺结核、大面积肺栓塞、大面积肺不张、弥散性肺间质疾病、大量胸腔积液、气胸、膈肌麻痹、广泛性胸膜增厚等。
2.心源性呼吸困难
左心功能不全时引起肺瘀血，右心功能不全时引起体循环瘀血，均可引起呼吸困难。按病情轻重和病情进展，心源性呼吸困难可分为以下3种。
(1)劳力性呼吸困难：表现为患者在一般轻微活动下无明显气促，而于劳累及情绪激动时即感明显气短、呼吸困难，休息后可恢复。随着病情的进展，患者的活动能力逐渐下降，呼吸困难也逐渐明显。是心功能失代偿最早出现的症状。见于各种结构性心脏病失代偿期。
(2)阵发性呼吸困难：主要特点是多于夜间熟睡时发生，患者夜间睡眠中突然由于严重的胸闷、憋气及室息感而醒来，被迫坐起，惊恐不安，常伴咳嗽、咳白色泡沫样痰。轻者坐起数分钟至数十分钟后可自行缓解，重者可持续1?2小时，常伴心悸、烦躁、发绀、大汗，肺部可闻及哮鸣音，心率加快，若不及时处理，可导致急性肺水肿。阵发性呼吸困难主要是由于急性肺瘀血所导致，常见于主动脉瓣病变、二尖瓣病变和心肌缺血等病变引起的左心功能失代偿。
(3)端坐呼吸：呼吸困难持续存在，即使静息状态也不能缓解，被迫采取坐位，将双下肢悬于床下，借以增强呼吸肌运动，并可减少静脉回流血量，减轻肺瘀血。端坐呼吸的出现提示左心功能重度衰竭。
3.中毒性呼吸困难
⑴酸中毒性大呼吸：代谢性酸中毒者出现深长而规则的呼吸，可伴有酣音，也称为库司玛（Kussmaul）呼吸。常见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、肾小管性酸中毒。
(2)潮式呼吸(Cheyne-Stokes呼吸)或间停呼吸(Biots呼吸）：毒物引起的呼吸中枢抑制时表现为呼吸缓慢、变浅，伴有呼吸节律异常的改变。常见于吗啡类、苯巴比妥类、苯二氮卓类药物和有机磷中毒。
4.血源性呼吸困难
表现为呼吸浅、呼吸加速、心率快，常见于重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症等。若有大出血或休克时，可伴有血压下降。
5.神经精神性呼吸困难
(1)神经性因素所致的呼吸困难：颅脑疾病影响呼吸中枢所致的呼吸困难表现为呼吸变慢变深，伴有呼吸节律的改变，如双吸气(抽泣样呼吸）、呼吸遏制(吸气突然停止)等。
(2)精神性因素所致的呼吸困难：主要表现为呼吸频率快而浅，常见于癔症患者，呼吸频率可达60?/min，常因通气过度而发生呼吸性碱中毒，出现口周、肢体麻木和手足抽搐，严重者可有意识障碍。还有一种叹息样呼吸，患者自述呼吸困难，但并无呼吸困难的客观表现，偶出现一次深大吸气，伴叹息样呼气，在叹息之后自觉轻快，实际上是一种神经症。
二、诊断思路
呼吸困难的病因涉及多个系统，心肺疾病是最常见的(表3-1)。
表3-1
呼吸困难常见病因
①气道阻塞：气道炎症、水肿、肿瘤或异物所致的狭窄或阻塞
②肺部疾病：肺炎、肺瘀血、肺水肿、肺间质病变、肺不张、肺癌等
呼吸系统
③胸壁胸廓胸膜腔疾病：胸廓脊柱畸形、气胸、胸腔积液、胸廓外伤等
④神经肌肉疾病：各种导致呼吸肌麻痹的疾病及药物
⑤膈运动障碍：膈麻痹、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、胃扩张、妊娠末期等
循环系统
左心衰竭、右心衰竭、肺栓塞、原发性肺动脉高压等
中毒
尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、药物中毒、有机磷中毒、一氧化碳中毒等
血液系统
重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症等
神经精神性疾病
脑血管意外、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、脑膜炎等颅脑疾病所致的呼吸中枢功能障碍，精神因素所致的呼吸困难如癔症等
(一）病史特点
引起呼吸困难的疾病众多，任何系统的疾病只要影响呼吸系统或引起通气的需要增加或呼吸泵衰竭，都可能产生呼吸困难，因此详细询问病史就是全面搜集临床资料，作为鉴别诊断的基础。病史询问时应思考如下几个问题。
1.判断有无呼吸困难
对初诊患者，除了解有无主观气短或呼吸费力外，还应同时观察有无客观表现。呼吸在一定范围内是直接受大脑控制其快慢、暂停，因此有些人专注自己的呼吸，便可引起呼吸感觉的各种异常，如呼吸费力、提气不上、叹息样呼吸等，而无客观表现，该呼吸困难考虑为功能性。可仔细询问病人的社会心理压力和是否有口周麻木感，有助于诊断焦虑引起的呼吸困难，但需进一步检查排除器质性疾病。
2.起病缓急，是突发性还是渐进性
就诊于急诊室的急性呼吸困难，表现为急性进展性症状，多见于肺水肿、肺不张、肺炎、大量胸腔积液等。突然发生严重呼吸困难见于呼吸道异物、张力性气胸、大块肺梗死、急性呼吸窘迫综合征等。反复发作多见于支气管哮喘和心源性哮喘。慢性呼吸闲难见于心、肺慢性疾病，如肺结核、肺气肿、肺部肿瘤、肺纤维化、尘肺、肺心病、冠心病、先天性心脏病等。患者一般多于门诊就诊。但慢性阻塞性肺疾病患者突发与其基础病情不符的呼吸困难，应考虑是否发生气胸（若为呼吸机治疗的患者，更应注意是否发生气胸），抑或黏液痰栓堵塞支气管导致肺不张。
3.呼吸困难是吸气性、呼气性还是混合性呼吸困难
吸气性呼吸困难多见于上呼吸道或大气道机械性梗阻或狭窄所致，可伴干咳和高调喉鸣，如喉水肿、咽后壁脓肿、喉异物、喉癌、气管瘢痕狭窄、气管肿瘤及气管异物等。可在肺部闻及由狭窄部位向下传导的干鸣音，易误诊为支气管哮喘，应引起警惕。呼气性呼吸困难见于肺组织弹性减退或小支气管狭窄、痉挛，伴呼气费力、呼气时间延长，如支气管哮喘、慢性阻塞性肺病或急性细支气管炎等。混合性呼吸困难常见于肺呼吸面积减少或因胸部疼痛而限制呼吸时，表现为吸气和呼气均困难，如慢性阻塞性肺气肿合并肺部感染、广泛性肺实质病变(大叶性肺炎、大面积肺不张、肺水肿)及大量胸腔积液、自发性气胸、呼吸肌麻痹、胸廓限制性疾病等。
4.呼吸困难与活动、体位的关系，昼夜是否一样
心力衰竭患者取端坐呼吸位；一侧大量胸腔积液、气胸者喜取患侧卧位；心包积液者易取前俯坐位；重度肺气肿常静坐且缓慢吹气；活动或劳力后呼吸困难，见于慢性心、肺疾病，如二尖瓣狭窄、冠心病、肺气肿等；出现阵发性夜间呼吸困难和端坐呼吸者，高度提示心脏疾病；如果患者在上肢运动时感觉呼吸困难，并且较下肢运动时的症状更严重，往往提示这种呼吸困难与肺部疾病有关。
5.有无药物、毒物摄食史、职业接触史，有无头痛、意识障碍、颅脑外伤史
有过敏物质接触史者出现呼吸困难可能是过敏性哮喘；初上高原者应考虑高原性肺水肿；饲鸽者、种蘑菇者应考虑外源性肺泡炎；有药物过量史、毒物接触史提示中毒性呼吸困难；有头痛、意识障碍、颅脑外伤史的呼吸困难考虑中枢性疾病所致；硅沉着病(矽肺)、石棉沉着病者有明确的职业史。
6.有无各个系统的基础疾病及手术史
心血管疾病患者出现呼吸困难考虑心力衰竭、肺水肿；慢性支气管炎出现呼吸困难考虑肺气肿；肺癌放射治疗后发生呼吸困难可能是放射性肺炎；近期胸腹手术史者，出现呼吸困难应考虑为肺不张、胸腔积液；呼吸急促28/min，有低氧血症时应想到急性呼吸窘迫综合征；长期卧床、有下肢深静脉血栓或广泛腹部、盆腔手术及骨科手术后制动者，如突发呼吸困难、胸痛、痰中带血应想到肺梗塞；长期卧床的老年人往往有肺炎可能；糖尿患者出现Kussmaul呼吸是酸中毒；免疫功能低下者发生肺部感染应考虑为条件致病菌、真菌、卡氏肺孢子虫感染；有黑便或者异常子宫出血的病人出现呼吸困难可能是严重贫血所致；产妇破水后突然出现呼吸困难、发绀、休克，提示肺羊水栓塞症。
7.有无伴有发热、胸痛、咳嗷咳痰、昏迷等伴随症状
发作性呼吸困难伴有哮鸣音需考虑支气管哮喘、心源性哮喘；呼吸困难伴胸痛需考虑大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺梗死、自发性气胸、急性心肌梗死、心包炎、支气管肺癌等；呼吸困难伴发热需考虑支气管或肺感染性疾病如肺炎、肺脓肿、胸膜炎，以及急性心包炎、咽后壁脓肿等；呼吸困难伴咳嗽咳痰需考虑慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重、肺炎、肺脓肿、支气管扩张合并感染等；呼吸困难伴大量浆液性泡沫样痰需考虑急性左心衰竭、有机磷农药中毒等；呼吸困难伴昏迷需考虑脑出血、脑膜炎、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、肺性脑病、急性中毒等；呼吸困难伴神经系统症状考虑脑、脑膜疾患或转移性脑部肿瘤；呼吸困难伴颈部皮下触及捻发感时，考虑纵隔气肿或气胸所致的皮下气肿。
(二）体格检査
1.呼吸频率
正常人呼吸频率为14?20/min。呼吸加快，24/min，见于氧耗量增加、呼吸中枢受刺激或各种原因引起潮气量减少，应考虑发热、贫血、甲状腺功能亢进、呼吸系统疾病、心血管疾病。呼吸减慢，12/min，为呼吸中枢受抑制的表现，见于麻醉安眠药物中毒、颅内压升高、尿毒症、肝昏迷等。
2.呼吸深度的改变
呼吸浅快，见于呼吸肌麻痹、腹胀气、腹水、肺气肿、肺炎、胸腔积液、气胸、镇静剂过量等。呼吸深长称Kuassmaul呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒。
3.呼吸节律改变
⑴潮式呼吸(Cheyne-Stokes)，间停呼吸(Blot呼吸），两者均由于呼吸中枢的兴奋性降低，使调节呼吸的反馈系统失常，多见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高、巴比妥中毒等。呼吸节律的变化常可提示脑部病变部位。间停呼吸比潮式呼吸更严重，常见于临终前患者。
(2)抑制呼吸，见于胸腔积液、肋骨骨折、胸部严重外伤。
(3)叹息样呼吸，见于神经衰弱、精神紧张、抑郁症。
4.体位
端坐呼吸常见于心力衰竭、肺瘀血、严重哮喘、重度肺气肿。胸腔积液与气胸患者多取患侧卧位。
5.意识障碍
中枢性呼吸困难及二氧化碳滞留者常伴有意识障碍。
6.颈部检查
颈静脉怒张见于严重心肺疾病，颈静脉与胸壁浅表静脉怒张提示上腔静脉阻塞，见于纵隔疾病。气管移位见于气胸、大量胸腔积液、肺不张。
7.胸部体征
(1)胸廓异常：桶状胸提示肺气肿；胸廓一侧膨隆，见于大量胸腔积液、气胸、一侧严重的代偿性肺气肿、巨大性囊肿、肿瘤、膈疝等；胸廓一侧平坦或下陷，常见于肺不张、肺纤维化、广泛胸膜增厚和粘连等；心前区隆起，常见于先心病、心包积液；胸廓脊柱严重畸形可做相应诊断。
(2)呼吸疾病常见病变体征：如肺实变、肺气肿、肺不张、胸腔积液、气胸。均有相应典型胸部异常改变。
(3)心源性呼吸困难常有心脏病体征：如心界扩大、瓣膜杂音、附加音、心律失常、伴发绀及下肢水肿等。
8.腹部检查
注意有无肝肿大、腹水、腹部肿块及腹部压痛等。
9.神经肌肉检查
注意有无肌颤、肌萎缩、肌痛等神经肌肉病变征象，肋间肌及全身肌肉萎缩提示呼吸困难可能与神经肌肉病变有关。
10.其他
注意有无发绀、贫血、水肿、杵状指(趾)及下肢静脉炎等。
(三）辅助检査
1.血液检查
包括血常规、电解质、血糖，血酮体及血气分析等检查。如肺炎时血中白细胞总数及中性粒细胞增加；哮喘时血中嗜酸粒细胞增加；重症贫血伴呼吸困难时血红蛋白降低；血气分析用于诊断呼吸衰竭；血糖、酮体异常有助于酮症酸中毒的诊断等；脑钠肽(BNP)升高可见于心力衰竭，D-二聚体可作为肺栓塞的筛选指标。还可做痰液细菌、真菌培养和抗酸杆菌检查及脱落细胞检查。
2.胸部X线和CT检查
不同病因所致的呼吸困难，胸腔内病变各不相同。胸片检査是呼吸困难病因诊断的主要方法。通过线胸片以观察两侧胸廓是否对称、有无畸形、气管位置、心脏大小、两肺透亮度、肺内有无实质性病灶、病灶分布与性质、肺门有无增大及块影、纵隔情况、膈肌位置、胸腔内有无积液、有无气胸肺不张等。胸部CT对肺癌、纵隔肿瘤、肺间质纤维化、支气管扩张诊断价值较高。
3.肺功能检查
怀疑患有肺部疾病的患者进行肺功能检査非常有必要，肺功能检查可帮助明确呼吸功能障碍的性质和程度，对慢性阻塞性肺疾病和间质性肺病有诊断意义；怀疑哮喘者可行支气管扩张试验和气道激发试验等帮助诊断。
4.支气管镜及胸腔镜检查
支气管镜检査对支气管肺癌、支气管内膜结核、肺不张是不可缺少的重要诊断方法，也是气管异物诊断和治疗的首选方法，通过支气管镜行组织病理学检査、细胞学检査、病原体鉴定等，对明确呼吸困难原因有重要意义。胸腔镜检査对原因不明的胸腔积液和肿瘤有诊断意义。
5.心电图检查
对急性呼吸困难的患者很有帮助，除了可以发现心律失常外，ST段变化可提示心绞痛或心肌梗死的诊断，P波高尖(肺型P波)则提示肺心病的诊断。
6.超声波检查
心脏超声对心源性呼吸困难有重要的诊断价值，可以评价心脏收缩和舒张功能，还有助于发现肺动脉高压。超声检査对胸腔积液的诊断及穿刺抽液治疗前定位不可缺少。
7.肺动脉造影CT、放射性核素通气/血流扫描
怀疑肺栓塞、肺梗死时可选用放射性核素通气/血流扫描和选择性肺动脉造影。
三、诊断路线图
呼吸困难根据起病的缓急，是突发性的还是渐进性的分为急性呼吸困难和慢性呼吸困难(表3-2)。
表3-2呼吸困难的常见疾病
急性呼吸困难
慢性呼吸困难
支气管哮喘
慢性心力衰竭
肺栓塞
慢性阻塞性肺疾病
自发性气胸
支气管哮喘
急性左心衰竭
间质性肺疾病
肺炎
肺动脉高压
心肌梗死
胸腔积液
上呼吸道梗阻
肺癌
贫血
腹水
急性焦虑发作
贫血
焦虑症
脊柱后侧凸
肥胖
慢性呼医院门诊，其病因牵涉多系统疾病，最主要是询问病史，并根据病史做相应的辅助检査来做出正确诊断。而急性呼医院急诊室，病情相对较重，需要医生快速做出诊断与处理，图3-2是急性呼吸困难的诊断路线图。
图3-2急性呼吸困难诊断路线图
四、相关常见疾病特点
(一）支气管哮喘
1.病史
大多数患者有哮喘家族史，可有过敏性鼻炎史，可幼时起病。
2.症状
表现为发作性咳嗽、胸闷及呼吸困难。发作时的呼吸困难严重程度和持续时间个体差异很大，轻者仅有胸部紧迫感，持续数分钟，重者极度呼吸困难，持续数周或更长时间。症状的特点是可逆性，即经治疗后可在较短时间内缓解，部分自然缓解，当然，少部分不缓解而呈持续状态。发作常有一定的诱发因素，一般好发于春夏或夏秋交替时，部分女性在月经前或期间哮喘发作或加重。有的青少年病人则有运动时出现胸闷。
3.体征
肺部闻及呼气相哮鸣音，与呼吸困难同时出现和消失，一般来说，哮鸣音越高、细，出现于呼气末期，哮喘症状越严重。发作期可有肺过度充气和体征如桶状胸，叩诊过清音，呼吸音减弱等，呼吸辅助肌和胸锁乳突肌收缩增强，严重时可有发绀，呼气相颈静脉怒张、奇脉等。部分危重患者，气流严重受限，喘鸣音消失，呈现“寂静肺”。
4.辅助检查
痰液检查常有较多的嗜酸性粒细胞，血嗜酸性粒细胞计数可增高，血清免疫球蛋白E(IgE)增高。哮喘的确诊主要依靠肺功能，肺功能检查是至少具备以下一项试验阳性：①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管扩张试验阳性(即吸入支气管扩张剂后一秒钟用力呼气容积FEV1≥12%，且FEV1增加绝对值≥ml)③最大呼气流量(PEF)日变异率或昼夜波动率≥20%。
(二）肺栓塞
1.病史
有血栓性静脉炎静脉曲张、慢性心肺疾病和创伤、手术、肿瘤、妊娠和服用避孕药、长时间制动（下肢骨折、偏瘫、手术后、长期卧床或长途乘车乘飞机)等病史。
2.症状
肺栓塞的临床表现多种多样，主要决定于血管堵塞的多少，发生速度和心肺的基础状态，轻者2?3个肺段，可无任何症状；重者15?16个肺段，可发生休克或猝死。
肺栓塞的常见症状有：
(1)呼吸困难：是肺栓塞最常见的症状，尤以活动后明显，常于大便后、上楼梯时出现。
(2)胸痛：突然发生，提示可能有肺梗死存在。较大的栓子可引起剧烈的挤压痛，位于胸骨后，向肩和胸部放射，酷似心绞痛发作。
(3)咯血：是提示肺梗死的症状，多在梗死后24h内发生，量不多，鲜红色，数天后可变成暗红色。
(4)惊恐：可能与胸痛或低氧血症有关。忧虑和呼吸困难不要轻易诊断为癔症或高通气综合征。
(5)咳嗽：多为干咳，或有少量白痰，也可伴有喘息。
(6)晕厥：晕厥的最主要原因是由大块肺栓塞所引起的脑供血不足，多数伴有低血压、右心衰竭和低氧血症。
3.体征
(1)一般检查：常有低热，可持续1周左右，也可发生高热达38.5°C以上。此外还有呼吸频率增快、发绀、多汗，低血压虽不甚常见，但通常提示为大块肺栓塞。
(2)呼吸系统体征：一侧肺叶或全肺栓塞时可出现气管移向患侧，膈肌上抬。病变部位叩诊浊音，肺野可听及哮鸣音和干湿啰音。部分患者有胸膜摩擦音，以及胸腔积液的相应体征。
(3)心脏血管系统体征：主要是急、慢性肺动脉高压和右心功能不全的一些表现。心率加快，可出现心律失常，肺动脉瓣听诊区第二心音亢进(P2A2)，三尖瓣听诊区闻及收缩期反流性杂音。可出现颈静脉充盈、肝脏肿大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。
4.辅助检查
动脉血气分析氧分压下降，D-二聚体增高。心电图大多为非特异性改变，较常见的是窦性心动过速，V1?V4的T工波和ST段改变，可出现“SIQIIITIII”征。心脏超声可示右室扩大，室间隔左移和肺动脉高压。X线摄片显示斑片状浸润、肺不张、膈肌抬高、胸腔积液，尤其是以胸膜为基底凸面朝向肺门的圆形致密阴影(Hamptom驼峰)及扩张的肺动脉伴远端肺纹稀疏(Westermark征）等对肺栓塞的诊断都具有重要价值。核素肺通气/灌注扫描是诊断肺栓塞最敏感的无创性方法，但特异性低。肺动脉CT造影是诊断肺栓塞最特异的方法，表现为血管腔充盈缺损、动脉截断或“剪枝征”。
(三）自发性气胸
1.病史
发病前可有用力屏气或剧烈运动史，也可能无明显诱因，可有肺大泡史。可发生于既往无慢性肺部疾病史的瘦高体形的青少年，也可发生于有慢性咳嗽史、长期吸烟史、支气管哮喘史的40岁以上的男性。
2.症状
(1)呼吸困难气胸发作时病人均有呼吸困难，其严重程度与发作的过程、肺被压缩的程度和原有的肺功能状态有关。在年轻的呼吸功能正常的患者，可无明显的呼吸困难，即使一侧肺被压缩80%，亦仅能在活动时稍感胸闷，而在患有慢性阻塞性肺气肿的老年患者，肺被轻度压缩就有明显的呼吸困难。急性发作的气胸，症状可能更明显，而慢性发作的气胸，健侧肺脏可以代偿性膨胀，临床症状可能会较轻。
(2)胸痛常在发生气胸当时出现突然尖锐性刺痛和刀割痛，与肺大泡突然破裂和肺被压缩的程度无关，可能与胸膜腔内压力增高、壁层胸膜受牵张有关。
(3)刺激性咳嗽自发性气胸时偶有刺激性咳嗽。
(4)其他症状气胸合并血气胸时，如出血量多，患者会心悸、血压低、四肢发凉等。
3.体征
气胸的体征视积气量的多少而定。气胸量在30%以上者，患侧胸廓饱满，肋间隙膨隆，呼吸运动减弱，叩诊呈鼓音，心或肝浊音区消失。语音震颤及呼吸音均减弱或消失。大量气胸时，可使气管和纵隔向健侧移位。少量气胸时体征不明显，特别是在肺气肿患者因本就肺部过度通气，难以鉴别。
4.辅助检查
（1）胸部X线检査
是诊断气胸最可靠的方法，可显示肺萎陷的程度、肺部情况、有无胸膜粘连、胸腔积液及纵隔移位等。胸片上显示无肺纹理的均匀透亮区的胸膜腔积气带，其内侧为与胸壁平行的弧形线状肺边缘(发线状阴影）。大量气胸时，患侧肺被压缩，聚集在肺门区呈球形阴影。在血气胸存在时，可见液气平面。当胸内存在粘连带时，萎陷的肺失去均匀向肺门压缩的状态，显示出不规则状压缩或肺压缩边缘呈分叶状。患侧膈肌明显下移，气管、心脏向健侧移位。合并纵隔气肿时，可见纵隔和皮下积气影。
（2）胸部CT扫描
能清晰显示胸腔积气的范围和积气量、肺被压缩的程度，在有些患者可以见到肺尖部肺大泡的存在，同时胸部CT还能显示胸腔积液的多少。
(四）急性左心力衰竭
1.病史
可有冠心病史(特别是急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌和腱索断裂、室间隔破裂穿孔等）、感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致瓣膜性急性反流、高血压史，或原有心脏病基础上快速性心律失常或严重缓慢性心律失常史，也可发生于输血、输液过多、过快后。
2.症状
呼吸困难是左心衰竭最常见和最突出的症状。（1)端坐呼吸：是急性左心衰竭的特有体征。表现为患者被迫采取半坐位或坐位以缓解呼吸困难。（2)夜间阵发性呼吸困难：是急性左心衰竭肺瘀血或慢性肺瘀血急性加剧的临床表现。发生在夜间平卧后或熟睡数小时后突然憋醒，被迫坐起，呼吸急促或伴有咳嗽。轻者，坐起后数分钟可缓解；重者伴咳嗽、咳粉红色泡沫痰和哮喘，称为心源性哮喘。可表现为焦虑不安。
3.体征
左心力衰竭常见的体征有：①交替脉，节律正常而交替出现一强一弱的脉搏。②室性奔马律，是左心衰竭的常见体征，于左侧卧位时心尖部或心尖内侧最易听到，呼气时增强。③肺部啰音，开始时肺部可无啰音或仅有哮鸣音，但很快于两肺底部出现湿性啰音，且由下而上迅速布满整个肺部，严重时全肺均有粗大的啰音，有如沸水的水泡音。
4.辅助检查
(1)心电图。窦性心动过速或各种心律失常，心肌损害，左房、左室肥大等。
(2)胸部X线检查。可见肺门有蝴蝶形态片状阴影并向周围扩展的肺水肿征象，心界扩大，心尖搏动减弱等。
(3)超声心动图。可用以了解心脏的结构和功能、心瓣膜状况、是否存在心包病变、急性心肌梗死的机械并发症及室壁运动失调；可测定左室射血分数(LVEF)，监测急性心力衰竭时的心脏收缩/舒张功能相关的数据。
(4)动脉血气分析提示低氧血症，心力衰竭标志物B型脑钠肽（BNP)及其N末端B型脑钠肽原(NT-proBNP)的浓度增高已成为公认诊断心力衰竭的客观指标。心肌坏死标志肌钙蛋白T或I(CTnT或CTnl)、肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)、肌红蛋白可有不同程度升高。
(五）肺炎
1.病史
不同年龄和性别均可罹患肺炎，可有基础疾病史，也可既往体健。
2.症状
多数起病急骤，常有受凉淋雨、劳累、病毒感染等诱因，约1/3患病前有上呼吸道感染。出现呼吸困难是由于肺实变通气不足、胸痛以及毒血症而引起呼吸困难、呼吸快而浅。此外有寒战、高热、咳嗽、咳痰、胸痛，少数有恶心、呕吐、腹胀或腹泻等胃肠道症状。严重感染者可出现神志模糊、烦躁、嗜睡、昏迷和血压下降等。
3.体征
呈急性发热病容，口角及鼻周有单纯疱疹；病变广泛时可出现发绀。有感染中毒症者，可出现皮肤、黏膜出血点，巩膜黄染。早期肺部可无明显异常体征。肺实变时叩诊呈浊音、语音震颤增强并可闻及支气管呼吸音。消散期可闻及湿啰音。心率增快，有时心律不齐。重症患者有肠胀气，上腹部压痛多与炎症累及膈肌、胸膜有关。严重感染伴发休克、急性呼吸窘迫综合征等时，可有血压降低、四肢厥冷、多汗、神志模糊、烦躁、呼吸困难、嗜睡、谵妄、昏迷等。病变累及胸膜时可有胸膜炎或胸腔积液体征。
4.辅助检查
血白细胞计数多数在10X?30X/L，中性粒细胞多在80%以上，并有核左移或胞浆内毒性颗粒可见，年老体弱、酗酒、免疫低下者的白细胞计数常不增高，但中性粒细胞百分比仍高。在抗菌药物使用前作血培养，20%可呈阳性。痰涂片检査可有大量中性粒细胞。痰培养在24?48h可以确定病原体。胸部X线检査早期只见肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊。在实变阴影中可见支气管充气征随着病情进展，肺泡内充满炎性渗出物，表现为大片炎症浸润阴影或实变影，在实变阴影中可见支气管充气征。肋膈角可有少量胸腔积液征。胸部CT检査可发现心影后及靠近膈面的胸片不易发现的小片炎症表现。
(六）上呼吸道梗阻
1.病史
多因上呼吸道异物、感染、肿瘤等因素所致。急性发病，发生于婴幼儿或老年人，有异物吸入史，多考虑异物的诊断；发病前有咽喉部疼痛，伴有发热等感冒症状，多考虑感染的因素如急性咽喉炎、咽喉壁脓肿、会厌炎；起病慢，病程长，中老年起病患者，多考虑肿瘤可能性大。
2.症状
喉痛、声嘶、喉喘鸣和吸气性呼吸困难，并可伴发热畏寒，咽喉疼痛。
3.体征
感染性疾病：间接喉镜下可见喉部黏膜弥散性充血、肿胀。声带呈淡红色或鲜红色，有时可见声带黏膜下出血或附有黏稠性分泌物，声带肿胀，游离缘变纯，发声时两侧声带不能闭紧。
异物：以压舌板检查口咽或间接喉镜检查可发现异物，较大的口咽和喉咽异物常在颈外扪到明显的触痛区，若将喉头或气管朝此区推压，则疼痛加重。
肿瘤性疾病：喉镜下可见占位性病变。
4.辅助检查
主要依赖于喉镜检查。对于咽喉部肿瘤而言，活体组织检查是确诊的必要手段，对表面有正常黏膜的深部肿瘤，可以细针穿刺作细胞学检查，或者用活检穿刺针取组织送病理检查。在影像学检查当中，常规X线口咽部侧位摄影，有助于确定肿瘤部位。CT水平摄影除可见到咽侧肿物外，对于有无咽旁间隙侵犯，有无下颌骨破坏或判断颈淋巴结是否肿大，有无可疑转移有一定帮助。
(七）慢性阻塞性肺疾病
1.病史
一般老年男性发病较多，多有长期吸烟史，或有职业粉尘或化学物质接触史，病程呈慢性持续发展，可出现急性发作。
2.症状
气短或呼吸困难，早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短。是慢性阻塞性肺疾病的标志性症状。此外有慢性咳嗽、咳痰、喘息和胸闷，晚期患者有体重下降，食欲减退等。
3.体征
早期体征可无异常，随疾病进展出现以下体征：视诊及触诊可见胸廓前后径增大，剑突下胸骨下角增宽（桶状胸）。部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等；触觉语颤减弱。叩诊肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。听诊两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及干性暖音和(或)湿性啰音。
4.辅助检查
(1)肺功能检査。是判断气流受限的主要客观指标，对慢性阻塞性肺疾病的诊断、严重程度评价、疾病进展状况、预后及治疗反应判断等都有重要意义。吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC%70%可确诊。
(2)胸部X线及胸部CT检査。慢性阻塞性肺疾病早期胸片可无异常变化。以后可出现慢性支气管炎和肺气肿的影像学改变。CT检查对有疑问病例的鉴别诊断有较高价值。
(3)血气分析。对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。
(4)其他。慢性阻塞性肺疾病合并细菌感染时，血白细胞增高，核左移。痰培养可能检出病原菌，常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎克雷白杆菌等。
(八）间质性肺疾病
1.病史
可能有粉尘接触史，或有放射性损伤史，或有风湿性疾病史，或发病前有细菌或病毒真菌感染史。
2.症状
间质性肺病患者主要而突出的临床表现是气短、呼吸困难，干咳，进行性的呼吸困难为本病特征，肺纤维化早期症状可不明显，仅于活动后易疲劳和气短，随病情进展而加剧，短气呈慢性、进行性、体力活动时加重，但不似左心衰竭，可以平卧；除非有并发症，很少出现被迫端坐呼吸。伴有刺激性干咳或伴少量黏痰、乏力、消瘦、关节疼痛、低热等，晚期患者常继发感冒，可伴随发热。
3.体征
早期肺部可无异常体征，中、晚期可于肺底及腋下区可闻及爆裂性啰音(Velcro啰音），吸气末听到，表浅粗糖、调高。呼吸浅速，半数以上患者有杵状指和发绀。晚期病例右心受累，显示肺心病症状和体征，最后多死于呼吸、循环衰竭。
4.辅助检查
(1)动脉血气分析可提示低氧血症。
(2)支气管肺泡灌洗液白细胞总数可能增高。
(3)胸部X线检查2/3以上的患者胸片示肺底网状阴影或网状结节影浸润，但肺容积往往正常。少数患者胸片正常。
(4)胸部高分辨率CT检查（HRCT)示弥散性或斑片状毛玻璃样改变，主要见于下肺；亦可见肺不张、小叶内或小叶间肺间质增厚、肺气肿和外周性肺大泡。
(5)肺功能常为限制性或混合性通气功能障碍和弥散量轻度降低。偶有肺功能正常者。肺容积增加提示在阻塞的细支气管内有气体陷闭。静息或活动时可存在轻度低氧血症。
(6)肺组织活检提供病理学依据。
(九）胸腔积液
1.病史
因胸腔积液病因很多，全身各系统疾病均可导致，故此病可发生于既往体健者，也可发生于有基础疾病者，若原有基础疾病者，如肝硬化，肿瘤，慢性心功能不全等，可首先考虑是否由原发病所致。
2.症状
(1)咳嗽、胸痛。常为干咳，伴胸部刺痛，咳嗽或深呼吸时胸痛加剧。
(2)呼吸困难。少量积液时症状不明显，或略感胸闷；大量积液时有明显呼吸困难。而此时胸痛可趋缓。
(3)全身症状取决于胸腔积液的病因。
3.体征
少量积液时可有胸膜摩擦音，典型的积液体征患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊浊音，语颤及呼吸音减弱或消失，中量积液在叩诊浊音界的上缘有时可闻及支气管呼吸音，大量积液气管向健侧移位。
4.辅助检查
(1)血沉在结缔组织病、感染性、肿瘤性胸水时增快；尿常规、血胆固醇测定，有利于肾病综合征的判定，血、尿淀粉酶测定，对急性胰腺炎有确诊意义。
(2)胸水检査：①胸水中的pH值测定，对鉴别诊断有一定意义。癌性胸水PH值多在7.40左右；结核性胸水pH值多为7.30?7.35；而脓胸、结缔组织疾病及恶性肿瘤所致的胸水，pH值多在7.20以下。②化脓菌感染的胸水中有大量的白细胞、脓细胞，涂片或培养可确定感染菌。③胸水中有嗜酸性粒细胞明显增多，提示为过敏或寄生虫感染。④多次检查胸水，可找到瘤细胞，提示为肿瘤引起的胸水。⑤红细胞增高，提示为创伤、肿瘤或肺梗死。⑥结缔组织病胸水中，抗核抗体、类风湿因子、狼疮细胞可阳性，总补体降低。⑦脓胸及类风湿恶性循环关节炎胸水中葡萄糖定量常低于1.1mmol/L。⑧胰腺炎胸水中的淀粉酶含量，常高于血清水平。
(3)X线检査。少量积液时，示肋膈角变钝，有时难以与胸膜增厚鉴别。随着积液增多，肋膈角消失，且凹面向上，向外侧的、向上的弧形的积液影。当出现大量积液时，整个患者胸腔呈致密影、纵隔气管被推向健侧。
(4)CT。适用于普通X线检査难以显示的少量的胸腔积液；显示胸腔积液同时，可了解肺组织受压和肺内是否存在病变等。
(4)超声检査。B超引导下可行胸腔积液穿刺，并可用于局限性胸腔积液(包裹性胸腔积液）或粘连分隔胸腔积液的诊断和治疗。
(5)组织学检查。经皮胸膜活组织检查（简称胸膜活检）对于肿瘤和结核性胸腔积液诊断阳性率30%?70%。有出血倾向者、脓胸或胸液量甚少时不宜采用。
(6)胸腔镜检査。采用上述各种检查临床上仍有20%左右胸腔积液患者病因不明，则可采用胸腔镜检查取病理活检材料，诊断阳性率高，75%?98%。
(十）肺癌
1.病史
可有长期吸烟史或职业粉尘及放射性气体接触史，或有家族肿瘤史，或有慢性肺部感染病史。
2.症状
当肺部肿瘤压迫气管、支气管或管腔内肿瘤阻塞气道时，以及出现大量胸腔积液时可出现不同程度的呼吸困难，并逐渐加重。
3.体征
当出现气道阻塞时，患侧肺部可闻及吸气相哮鸣音，出现胸腔积液时患侧肺部可有语颤减弱、叩诊浊音、呼吸音减弱，甚至消失的体征。
4.辅助检查
详见“咯血”章节。
五、临床案例分析
(一）病史特点
患者，男性，42岁，因呼吸困难伴咳嗽咳痰2周，加重1天入院。患者于入院前2周无明显诱因下出现呼吸困难，时感胸闷，活动后症状稍加剧，伴有咳嗽咳痰，痰为黄色粘痰，痰量较多，无发热胸痛咯血端坐呼吸意识障碍双下肢浮肿。自服抗菌素头孢呋辛抗感染治疗后症状无改善，于入院当天自觉呼吸困难及咳嗽症状较前明显加重，医院急诊就诊，并收治入院。
既往有高血压史，自诉幼时曾有“哮喘”病史。否认其他慢性疾病史。20年前有阑尾手术史，否认外伤及输血史。有吸烟史30年，否认饮酒嗜好。否认家族遗传性疾病史。
T38.1℃，R22/min，BP/70mmHg，神志清，呼吸稍促，轮椅推入病房，自动体位，对答切题。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓稍饱满，双侧呼吸运动对称，肺部叩诊清音，双肺呼吸音略低，未及湿啰音及哮鸣音。心界无扩大，心率93/min，律齐，闻及病理性杂音。腹软无压痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。
急诊查血常规：WBC15.0X/L，N75.7％；.CRP61.35mg/L；心肌酶谱TnT，CK-MB正常；BNP正常；胸部CT正常。
(二）鉴别诊断
患者为中年男性，以往无呼吸困难病史，此次病程2周，是渐进性发病。有高血压病史，幼时有哮喘病史，呼吸困难的原因，心源性的和呼吸性的均要考虑。由于无糖尿病、肾脏病、脑外伤、脑血管意外史，无接触毒物及服药史，无意识不清，查血红蛋白正常，所以中毒性、血液系统性和神经精神疾病这些因素引起的呼吸困难基本可以排除。患者为中年男性，虽有高血压病史，但发病时血压尚可，肺部未闻及湿啰音和哮鸣音，心肌酶谱和BNP正常，所以心源性呼吸困难如急性左心衰及急性心梗可以排除。可以做心脏超声检查以进一步明确。患者胸部CT正常，肺部疾病（如肺炎、肺间质病变、肺不张、肺癌）及胸郭胸膜疾病（如胸廓脊柱畸形、气胸、胸腔积液）可以排除。
入院后查肝肾功能正常，血糖正常，心电图正常，痰细菌培养阴性，肿瘤标记物正常范围，心脏超声正常，CTPA阴性，进一步说明以上的分析是正确的。查血气分析：pH7.，P.1kPa，PC.91kPa，二氧化碳分压正常，不存在通气功能不足，神经肌肉疾病和膈肌运动障碍因素也可以排除。因此，该患者呼吸困难的病因考虑为气道疾病所致。
结合患者幼时有哮喘病史，此次的呼吸困难需考虑支气管哮喘急性发作，可做肺功能检查明确。查肺功能：FEV1/FVC59%，FEV1占预计值34%，IVC占预计值78%，支气管扩张试验阴性，与哮喘的诊断不符合。再次结合患者的长期吸烟史，此为慢性阻塞性肺疾病的高危因素，同时肺功能的结果也符合此病的诊断。该患者经过支气管扩张剂治疗1周后症状明显缓解，自觉无呼吸困难，复查肺功能FEV1/FVC62%，FEV1占预计值57%，支气管扩张试验阴性，故诊断为慢性阻塞性肺疾病C组急性加重。
(徐晓雯）
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