病例讨论
病例提供
解放军第医院
傅懋林、陈少伟、黄国河
病例准备小组
傅懋林、郞继荣、梁新明
李神经会诊中心群十二
-08-10
第一部分（病史）
患者，男性，46岁，农民。
因“反复左侧肢体抽搐4月余”于年5月3日入院。
年1月份患者无明显诱因出现左侧肢体抽搐，呈阵发性，每次约1-3分钟后自行缓解，伴头痛、头昏，无恶心、呕吐，无发热，约两三天发作1次，其中两次伴意识障碍、口吐白沫、四肢强直样抽搐、小便失禁，约5分钟后自行缓解，神志转清楚，对发病过程无法回忆，医院，予口服“卡马西平，0.1g，3/日”，上述症状发作频次较前减少，约半个月发作1次。为求进一步诊治，就诊我院。发病以来，患者精神、食欲、睡眠一般，体重无明显变化，大小便正常。
既往史：13年前因“鼻咽低分化鳞癌并右颈淋巴结转移（T3N2M0Ⅲ期）”，医院，予放疗，1医院复查痊愈（具体不详）。“高血压”病史6年，最高/mmHg，不规范服用“盐酸贝那普利片”治疗，未监测血压。
个人史：生、长于原籍，无疫源区接触史，否认传染病接触史，吸烟20余年，30支/天，否认酗酒等其它不良嗜好，无毒物及放射性物质接触史，生活条件一般，已育离婚，育一子，体健。
查体：体温：36.0℃，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，血压：/90mmHg。发育正常，全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包磨擦音。腹平坦，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。
神经系统：神志清楚，自主睁眼，应答切题，GCS评分15分，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3.0mm，对光反射灵敏，双眼活动自如，粗测听力正常，双侧额纹及鼻唇沟对称，咽反射存在，颈无抵抗，粗测克匿格征（-），布鲁金斯基征（-），角膜反射、腹壁反射均存在，桡反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射、跟腱反射均正常，双侧巴彬斯基征、查多克征、霍夫慢征、戈登征、舍费尔征、奥喷汉姆征、髌阵挛、踝阵挛均未引出，括约肌功能正常，四肢肌力、肌张力均正常。
第二部分（辅助检查）
胸片：未见明显实质性病变。
心电图示：1.窦性心律；2.电轴右偏。
腹部彩超：肝、胆、脾、胰、双肾、双输尿管、膀胱未见明显异常。
第三部分（影像）
标本外观：
（右顶部肿物）灰白灰红色组织1块，大小4.5cmx4cmx1cm，切面呈灰白灰黄色，质硬。
检查所见：CD68、S-（组织细胞+），EMA（部分细胞+），CD3（T细胞+），CD20（B细胞+），CD38、CD（浆细胞+），IgG4（少量浆细胞+），Ki67（散在+）。
印象：（右顶部硬脑膜下）炎症背景中较多巨大组织细胞散在分布，可见噬淋巴细胞现象，结合免疫组化标记，倾向Rosai-Dorfman病。
「医院神经内科：老年男性，反复左侧肢体肢体抽，既往有肿瘤病史，定性：癫转移瘤、副瘤；定位：右侧额叶皮层；进一步：脑电图，磁共振；」
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「医院：个人意见抛砖引玉1.定位右侧额叶皮层可能累及皮层下2定性1）与鼻咽癌相关的放疗后迟发性水肿鼻咽癌复发伴转移2）炎性如梅毒结核脓肿（如果患者吃激素）3）血管性如血管畸形动静脉瘘静脉窦血栓4）免疫相关的副肿瘤」
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「邸卫英河北大学附院神内：定位：大脑皮层，定性：患者既往鼻咽癌放疗史结合癫痫病史1.放射性脑病？2.脑转移？进一步完善核磁腰穿」
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「医院神内：中年男性，表现为癫痫样发作，有鼻咽癌史，高血压病，定位，，颅内皮层，静脉窦，实质？定性：血管性？免疫性？转移性？诊断：静脉窦血栓？髙颅压综合征？副瘤综合征？脑膜癌？看影像，腰穿等结果，再战。。。」
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「林加潞-医院：癫痫部分发作乏化到全身大发作，定位于大脑皮层，颞叶深部或边缘叶。定性，慢性病程反复发作，有肿瘤放疗病史，考虑转移性，免疫性，或放射脑病，另外特殊类型感染得注意。」
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「郭科湘雅附三神内：中老年男性，因反复左侧肢体抽搐入院，既往有鼻咽癌并行放疗史。定位:右侧大脑半球皮层，额叶，定性:结合病史，需要考虑1.放射性脑病，2.脑膜癌病，3.副肿瘤综合征，4.自免脑病。看相关核磁及脑脊液检查」
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「华生－医院：中年男性，临床表现为癫痫发作，鼻咽癌及高血压病史，定位：聂叶或额叶。定性：1、放射性脑病，2、代谢：MELAS？3、肿瘤：鼻咽癌转移.4、血管畸形，5、免疫。下来主要看片子
我看肉芽肿可能大一点，如果是肿瘤，感觉太久了点，肉芽肿多见的有：神经梅毒树胶肿、罗道病、韦格纳、ANCA血管炎等」
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「医院icu陈良辉：中年男性，以癫痫为主要发作，鼻咽癌及高血压，定位：聂叶或额叶。定性：1，肿瘤：鼻咽癌脑转移或者肾上腺转移至恶性高血压？2，脑血管畸形」
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「医院：看病史，症状，定位：大脑皮层，定性：转移？自免脑炎？放射性脑病？看核磁」
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「群主助医院神内：定位皮层定性肿瘤相关，感染，血管病，代谢病，下一步脑磁共振，肺CT」
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「顾平，无锡五院，神内：复杂部分性发作并发全面性发作，定位右侧半球。定性，肿瘤转移，血管性如AVM，行MR及MRA」
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「医院神经内科：定位皮层，定性血管病，脑转移脑膜转移，代谢外伤免疫炎症？头核磁平扫增强加腰穿」
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「谢显友医院：定位：大脑皮层；定性:症状性癫痫，颅内转移」
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「[顾问]医院：查体无明显阳性体征，据病史定位考虑右侧大脑皮层累没。定性有明显鼻咽癌放疗史，放射性损伤要考虑，但十多年了，有没隐藏放射性脑病病史?目前不考虑，倒是吸烟多，肺癌转移?二，感染，梅毒?三，自免脑?四血管性套不上。」
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「许国荣-医院神内：定位于大脑皮层，定性:有梅毒抗体阳性，考虑神经梅毒，鼻咽癌放疗病史，副肿瘤？放射性脑病？查颅脑MRI平扫加增强，腰穿脑脊液梅毒检测」
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「连云港二院-张浩江：定位皮层，定性肿瘤、感染、代谢、免疫，查MRI、腰椎穿刺、脑电图」
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「医院神内：中年男性，慢性起病，以反复肢体抽搐4月为主诉。查体无明显阳性神经系统体征。既往低分化鳞癌病史。定位:大脑皮层，定性:副肿瘤？转移？查头颅核磁增强，腰穿，脑电图，肿瘤标记物。」
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「医院神内王顺先：定位右侧大脑半球，定性脑血管病？动脉瘤？自勉脑？副肿瘤综合征？其他慢性感染性疾病梅毒性脑炎？」
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「王峰~医院神内：反复发作性抽搐，定性：大脑皮层，既往有鼻咽癌，定性：肿瘤，自免？颅脑影像，腰穿」
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「医院神内：中年男性，肿瘤病史，发作性症状，定位右侧大脑皮层，以中央前回可能性大，定性放射性坏死，肿瘤转移，过有头痛，MELA也要考虑，血管性可能就要考虑瘘，CVCT等」
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「群主－洪安辉台山市医神内：定位皮层，定性肿瘤、副肿瘤，放射脑。。。高血压、化疗药注意pres可能,SMART（stroke-likemigraineattacksafterradiationtherapy）综合征，即放疗后卒中样偏头痛发作，这是一种罕见的迟发性脑放疗后并发症。SMART综合征的诊断标准包括：1.以前的颅脑放疗病史，无肿瘤复发的证据；2.持续较长时间可逆性局灶性神经功能缺损的症状与体征，比如偏瘫、失语、痫性发作等；3.既往放疗区域单侧皮层灰质短时间内强化，很少累及白质。」
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「张浩江-连云港二院神经内科：定位皮层，定性肿瘤、感染、代谢、免疫，查MRI、腰椎穿刺、脑电图」
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「龙勇—医院神内：患者，中年男性，反复抽搐4月余，查体无异常，既往有鼻咽癌病史，定位：大脑皮层，定性：副肿瘤?，腰穿、抗体检测、MRI平扫+增强」
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「病历主持人～王中魁：定位右侧大脑半球皮层，定性肿瘤或副肿瘤,头颅MR，脑电图腰穿查脑脊液常规生化副肿瘤标记抗体，自免脑相关抗体,右侧额叶长T1长T2病灶，病灶呈脑回样，会不会是静脉窦血栓或皮层静脉栓塞？有没有MRV？」
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「唐杨-贵阳六医神内：定位皮层，定性肿瘤」
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「任丽乔西山煤电总院神内：从病史上看像癫痫，定位皮层定性：占位，或代谢，进一步做脑电图，核磁脑脊液等检查」
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「程医院神经内科：定位：右侧大脑皮层，继发性癫痫。定性：脑肿瘤等。进一步查头颅磁共振，脑电图等」
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「邢贞国医院神内：定位右侧大脑半球皮层，定性肿瘤或副肿瘤，放射脑，查头颅MRI，脑脊液检查，脑电图，抗体等」
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「群医院神内：患者中年男性，既往有高血压、鼻咽癌病史。此次急性起病，定位于大脑皮层，定性1血管病2肿瘤，进一步完善头颅核磁，脑电图」
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「熊医院神内：定位：左侧大脑皮层。定性：肿瘤复发伴颅内转移？副瘤综合征？脑梗？脑出血？头CT，脑电图。」
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「彭应龙_医院_神经内科：中年男性，表现为癫痫样发作，有鼻咽癌史，高血压病，定位，颅内皮层，静脉窦，实质？定性：血管性？免疫性？转移性？诊断：静脉窦血栓？髙颅压综合征？副瘤综合征？脑膜癌？」
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「耿丽医院神内：定位大脑皮层，定性肿瘤，做头核磁平扫加强化」
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「医院脑病科：定位：右侧大脑皮层，定性：肿瘤？转移瘤？」
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「韦广医院神内：有癫痫症状，定位右侧大脑半球皮层，定性肿瘤或副肿瘤，放射脑，查头颅MRI，脑脊液检查，脑电图，抗体等」
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「许胜杰医院神经内科：定位～大脑皮层；定性～继发性癫痫原因待查，因既往有肿瘤病史，首先应排除肿瘤原因，增强头颅核磁＋腰穿检查」
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「李美洁天医神内：定位大脑皮层，定性转移瘤症状性癫痫完善腰穿脑电图」
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「王顺先医院神内：定位右侧大脑半球，定性脑血管病？动脉瘤？自勉脑？副肿瘤综合征？其他慢性感染性疾病梅毒性脑炎？」
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「汪文兵芜湖一院神内：定位：大脑皮层，定性：神经梅毒、颅内肿瘤、自免脑炎等」
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「管医院神内：男性，鼻咽癌病史右侧转移，曾放疗，癫痫发作4月，卡马西平有效。定位：右侧大脑，定性：1颅内转移？2放射性脑病？检查核磁，增强，脑电图，腰穿等。」
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「杨医院神内：根据鼻咽癌淋巴结肿大病史13年考虑rdd」
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「刘新川北医附院：rdd要考虑」
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「医院内1科:定位：皮层，有鼻咽癌病史并放疗，定性：转移，放射性脑病?下一步磁共振」
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「齐观昆医附二院：定位：右侧大脑中英前回。定性：血管，肿瘤。下一步颅脑CT，磁共振，腰穿。」
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「医院：青年男性，主要表现为发作性左侧肢体抽搐，有时是四肢抽搐。既往有鼻咽癌，高血压病史。定位：大脑皮层。定性：血管病，副肿瘤，转移。完善磁共振检查」
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「方敬念汕大附一神内：中年男性，慢性病程，反复左侧肢体抽搐，既往鼻咽癌病史，查体无阳性体征，定位右侧大脑皮层，定性：症状性癫痫转移？副肿瘤？完善头颅MR+增强、脑电图、腰穿、副肿瘤抗体等」
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「齐观昆医附二院：定位：右侧大脑中英前回。定性：血管，肿瘤。下一步颅脑CT，磁共振，腰穿。」
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「医院神经科：定位：右侧大脑皮层
定性：症状性癫痫，放射性脑病？进一步完善脑电图，头颅MRI、腰穿等明确病因」
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「罗尔敏萍乡神内：定位：右侧额叶，定性：症状性癫痫，转移？完善头颅MRI.脑电图」
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「冯子医院神经内科：定位：大脑皮层；定性：转移？副肿，进一步检查头MRI、脑电图、腰穿」
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「医院神经内：定定位：右侧大脑半球(左侧肢体抽搐)
定性：脑梗死？症状性癫痫？肿瘤转移？，进一步完善脑电图，头颅MRI加MRA等明确病因。」
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「于小荣～医院神内：患者，中年男性，反复抽搐4月余，查体无异常，既往有鼻咽癌病史，定位：右侧大脑皮层，定性：继发性癫痫:脑血管病，肿瘤（转移瘤，原发瘤），副肿瘤。腰穿、抗体检测、MRI平扫+增强」
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「陈映(医院神内)：定位:右侧大脑半球,定性:转移?放疗后白质脑病?MR十增强，VEEG，腰穿放疗后SMART?」
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「医院神内张秀萍：定位：右侧大脑半球(左侧肢体抽搐)
定性：1颅内转移？2，放射性脑病？3血管性？症状性癫痫，进一步完善首先做脑电图，头颅MRI，明确病因。发作间期无头痛等其他症状，查体未见阳性体征，脑电图背景大致正常，目前考虑血管性可能最大，放疗致血管受损」
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「张医院：老年男性，既往肿瘤病史，癫痫发作样起病，，定位大脑皮层，定性，肿瘤转移，血管待排，完善MRI增强，腰穿细胞学」
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「医院神经内科：定位：右侧大脑皮层(左侧肢体抽搐)
定性：症状性癫痫，进一步完善脑电图，头颅MRI等明确病因。有肿瘤病史，转移？放疗史放射性脑病?副肿瘤？」
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「许国荣-医院神内：定位于大脑皮层，定性:有梅毒抗体阳性，考虑神经梅毒，鼻咽癌放疗病史，副肿瘤？放射性脑病？查颅脑MRI平扫加增强，腰穿脑脊液梅毒检测」
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「医院神内：中年男性，反复发作，病程长，明确痫样发作，有吸烟史，有可疑高血压病史，查体无特殊，辅助检查梅毒抗体阳性，定位皮层，定性:1.血管性:梗死？血管畸形？2.感染，3.代谢:MELAS，4.放射性脑病，不过间隔时间太久了吧，静等核磁，腰穿结果」
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「周铁柱中国医大四院神经内科：定位:右侧额叶，定性:继发性癫痫？症状性？梅毒抗体阳性，指向梅毒？坑吧？CSF？自免？放射性脑病？瘤卒中？转移？免疫抑制乳头瘤病毒感染？放射血管损伤脑卒中？」
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「南阳二院神经内科袁艳：定位：右侧大脑皮层，定性：放射性脑病？副肿瘤？」
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「次旦卓医院神内：定位：右侧大脑皮层，定性：转移？腰穿、MRI平扫+增强」
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「李世英医院神内：定位：右侧额叶大脑皮层刺激性病灶，定性：症状性癫痫，病因待进一步查头核磁平扫加增强、脑电图、腰穿」
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「李世英医院神内：右额叶病灶肯定。性质，有点像静脉源性，皮层静脉血栓？有MRS吗？」
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「蚌埠医学院一附院钱伟东：定位右侧大脑半球中央前回，定性考虑晚发性癫痫，为继发性」「进一步检查脑电图，磁共振平扫加增强」「病因考虑肿瘤颅内转移？放射性脑病？静脉窦血栓？中枢神经系统寄生虫或者其他感染？」
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「转播组医院内科：癫痫发作，既往肿瘤病史，高度怀疑转移瘤可能，会是这么简单吗？坑在哪里呢？看影像、脑电图吧。」
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「邸卫英河大附院神内：定位：大脑皮层，定性：患者既往鼻咽癌放疗史结合癫痫病史1.放射性脑病？2.脑转移？进一步完善核磁腰穿」「
医院?鼻咽癌放疗是年，年发病真没注意时间？还是你看的仔细[呲牙]」「放疗时间太长不考虑了」--------
「医院：考虑症状癫痫，病因放射相关可能性大」
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「郭聪桃-医院-神内：定位只能按照症状定于右侧额叶皮层；定性的话，老年男性，既往肿瘤病史，反复抽搐，查体无明显异常，目前只能暂时诊断症状性癫痫，进一步查找病因，肿瘤转移可能要放到第一位考虑」「当然，因患者曾行放疗，故放射性脑病也需考虑」「检查的话：腰穿，增强颅脑核磁，脑电图都需要进行」
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「偃师一院神内陈宏涛：中年男性，频繁左侧肢体抽搐，偶伴大发作，定位：右侧大脑半球，定性：痫性发作待查：副肿瘤综合征？转移瘤？内分泌疾病？自免脑？」
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「医院：中年男性，病史4月，反复抽搐4月余，查体无异常，既往有鼻咽癌病史，定位：大脑皮层，定性：脑膜癌瘤病，转移，副肿瘤?，腰穿、肿瘤检测、MRI平扫+增强，脑电」
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「医院神经内科：患者中年男性，主诉抽搐，表现为左侧肢体抽搐继发大发作，既往有肿瘤病史，并有放疗史，定位：右侧额叶皮层；定性：颅内转移瘤、放射性脑病，进一步查MRI+增强、脑电图」
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「卜医院神内：左侧肢体发作性抽搐，需要完善磁共振进一步明确，癫痫目前已被定义为脑病，需要进一步找原因，肿瘤是个坑，代谢上melas需要考虑，自免脑需警惕，其他的先不说了，等待磁共振」
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「医院：中年男性，癫痫发作，左侧肢体抽搐，定位：右侧大脑皮层，定性：鼻咽癌放疗病史，首先要注意放射性脑病，其次转移瘤、自免脑、血管病等，看看影像吧。」
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「医院神内：患者中年男性，发作性抽搐4个月，有局灶性运动发和全身痉挛发作，查体无异常，既往有鼻咽癌病史，有放疗病史，定位：大脑皮层，定性：放射性脑病，肿瘤脑转移，静脉系统血栓、自身免疫性，需查MRI平扫+增强+MRV、脑电监测、免疫相关检查。」
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「张炜-医院-神内：定位：大脑皮层。考虑继发性癫痫，不过应该没这么简单，可能有坑」
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「黄华生～医院：中年男性，临床表现为癫痫发作，鼻咽癌及高血压病史，定位：聂叶或额叶。定性：1、放射性脑病，2、代谢：MELAS？3、肿瘤：鼻咽癌转移.4、血管畸形，5、免疫。下来主要看片子」「目前看来不是肿瘤就是肉芽肿（梅毒树胶肿）」
「我看肉芽肿可能大一点，如果是肿瘤，感觉太久了点，肉芽肿多见的有：神经梅毒树胶肿、罗道病、韦格纳、ANCA血管炎等」「看起来罗道得注意，但还是首先排除梅毒」
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「刘志勤?医院?神经内科：中年男性，急性起病，发作性抽搐，既往鼻咽癌病史，定位：右侧皮层，定性：1.转移瘤，2.胶质瘤，3.自免脑炎，4.放射性脑病，进一步影像，脑电，脑脊液检查」
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「医院神经内科~张增平：患者中年男性，反复发作抽搐；
既往有肿瘤病史，并有放疗史；定位：右侧额叶皮层；定性：颅内转移瘤、放射性脑病。需要进一步查MRI+增强、脑电图」
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「（转播员）医院神内：患者中年男性，发作性抽搐4个月，全身痉挛大发作，查体无异常，既往有鼻咽癌病史，有放疗病史，有梅毒抗体阳性。定位：右侧大脑皮层，定性：神经梅毒？肿瘤脑转移？静脉系统血栓？需查MRI平扫+增强+MRV、脑电监测、免疫相关检查。」
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「范医院：根据临床症状，病人考虑癫痫发作。现在主要是查癫痫发作的原因，病人既往有肿瘤病史、放疗病史，梅毒抗体阳性，病因：1.肿瘤2.放射性脑病3.梅毒4.其它」
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「杨焱深医院神内:反复左侧抽搐定位：右侧额叶皮层定性：自身免疫性？副肿瘤？腰穿脑电图磁共振。进一步查脑脊液梅毒抗体。」
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「陈宏涛偃师一院神内:中年男性，频繁左侧肢体抽搐，偶伴大发作，定位：右侧大脑半球，定性：痫性发作待查：副肿瘤综合征？转移瘤？内分泌疾病？自免脑？」
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「熊兰广元市第一人医神内:定位：左侧大脑皮层。定性：肿瘤复发伴颅内转移？副瘤综合征？脑梗？脑出血？头CT，脑电图。鼻咽部情况」
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「逯蕊+医院+神经内科:中年男性，发作性病程，既往存在鼻咽癌病史，定位：皮层，定性：转移瘤？」
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「刘悦辽中医附二院神内:患者中年男性，反复痫样发作4月余，查体未见异常，病史：鼻咽癌病史，定位：大脑皮层（颞叶白癜风能不能治得好白殿风用醋
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