医院告知制度
1.目的
为切实规范临床科室日常医疗行为，提高医疗安全，保障患者知情同意权，结合我院具体工作实际情况，制定本制度。
2.适用范围
适用于全院临床科室日常行使告知、知情同意权等相关工作。
3.监督管理
由医院医务部负责监督管理工作。
4.内容
一、告知内容
（一）医院的基本情况，主要医务人员的职称、学术专长，重点等；
（二）医院规章制度与患者诊疗工作有利益关系的内容；
（三）诊断手段、诊断措施。如：CT，B超、X光等诊断仪器和对体液的化验等诊断方法的准确性，有无副作用，副作用的大小，检查结果的必要性、作用等；
（四）所采用的治疗仪器和药品等的疗效、副作用等问题；
（五）手术的成功率、目的、方法、预期效果、手术过程中患者可能要承受的不适，以及手术中可能预料到的后果、潜在危险等；
（六）患者的病情。即患者所患疾病的名称、可能的病因、病情发展情况、需要采取的治疗措施以及相应的后果等；
（七）患者所患疾病的治疗措施。即可能采取的各种治疗措施的内容、通常能达到的效果、可能出现的风险等；
（八）预计需要支付的费用；
（九）出现医疗纠纷时的解决程序。
二、行使知情同意权的程序
对患者实施需要履行书面知情同意手续时，经治医生首先应当询问患者和近亲属，如果全面告知拟实施的诊疗项目的风险情况，患者本人是否具备足够的心理承受能力和理解能力；如果患者表示能够履行知情同意权，医院履行知情同意手续；如果患者因心理承受能力和理解能力等因素，不能履行知情同意权时，则由患者委托代理人代为履行知情同意手续。患者表达自己意愿的情况，必须在病程记录中如实记录。
（一）患者具有完全民事行为能力的，在不违反保护性医疗制度的前提下，应告知其本人；必须履行签字手续的由其本人签字；
（二）患者虽具有完全民事行为能力，但如实告知病情、医疗措施、医疗风险后可能造成患者不安，进而影响医务人员开展诊疗工作的，由患者委托代理人代为行使知情同意权；
（三）患者虽具有完全民事行为能力，但不能理解诊疗的内容和程序、不能权衡它的利弊得失、不能对所有诊疗方案作出评价、不能理解自己所决定的行为将产生的后果的，由委托代理人代为行使知情同意权；
（四）对于不能完全行使民事行为能力的昏迷病人、精神病发作期、痴呆、未成年人、残疾人等患者，由符合相关法律规定的人员代为行使知情同意权；
（五）对恶性肿瘤患者，医师可以直接建议患者委托代理人代为履行知情同意手续；
（六）患者委托代理人时，应由患者本人和拟委托代理人共同签署《授权委托书》，医院提交个人身份证、证明与患者关系的户籍资料等有关材料。
三、患人员的界定
委托代理人应按照者配偶、父母、成年子女、其他近亲属的先后顺序进行。无直系或近亲属的患者，可由其所属单位、街道办事处或村民委员会指定人员担任。
四、必须履行书面知情同意书的项目包括：
（一）已在国内外开展，技术成熟，经批准在我院首次开展的新技术、新业务；
（二）在未得到正式批准或普遍认可情况下，试用于人体的新技术、新方法、新器材、新药物等临床实验性治疗项目；
（三）对人体侵入性或损伤性及可能发生意外的各项检查、治疗、操作；
（四）在急诊或处于抢救状态情况下的危重病人，患者或其家属要求终止治疗、出院、转院的；
（五）病人病情的现状，需要做的检查治疗和愈后，以及病情变化和治疗方案的改变的告知；
（六）手术中需临时改变手术方案、要求重新办理手术知情同意签字手续；临时决定实施手术中冰冻切片快速病理检查的，必须办理知情同意手续；
（七）术前谈话内容
1.对患者疾病所做的诊断及其依据，患者现有症状及原因；
2.可以采取的治疗方法，各自优劣与危险程度；
3.欲实施手术的内容、时间、医师名字；
4.手术所伴随的危险；
5.实施预案手术的方案及妥善程度；
6.不实施手术及其他治疗措施将发生何种后果；
7.实施手术的医师对不确定的危险因素所持的对策及准备。
五、几种特殊情况的知情同意
（一）急诊、危重患者，拟抢救性实施某些诊疗项目时，在无法与其委托人取得联系或其委托人在短时间内不能来院履行知情同意手续且病情不允许等待的，经治医师应及时提出处置方案（签署《检查、治疗同意书》等），经科室领导签署意见，报请医务科、主管院长、院长同意后方可实施；
（二）急诊、危重患者，正在实施抢救性治疗措施，委托人要求终止治疗时，经治医师应将委托人意见立即报告科室领导，由患者所在科室主治职称以上人员充分向委托人告知终止其治疗时可能带来的不良后果，医院将不承担一切责任。以上情况经治医师要用专用病案纸另纸书写，经治医师和患方委托人的签名，即时存入病历档案；
（三）对靠人工辅助器械维持生命的患者（如气管插管、呼吸机辅助呼吸等），委托人要求出院，或要求停止使用人工辅助器械（如停止使用呼吸机、拔出气管插管等）继续留院治疗的，患者所在科室主治医师以上人员，应将不良后果向患者方委托人进行详细的告知，并依照规定履行签字手续；
（四）医院拟对患者实施抢救性检查、治疗措施时（如急诊手术、气管插管等），由患者所在科室主治医师以上人员向委托人明确告知不实施有关抢救性检查、治疗措施可能出现的一切不良后果，医院对此不承担责任的意见，并依照规定履行签字手续。
（五）尸检的知情同意
1.患方对患者的死因有异议的，所在科室必须向患方明确提出在规定时间内进行尸检的要求，经患方同意并履行尸检知情同意签字手续后，安排尸检。若患方拒绝或拖延尸检的，经治医师应及时告知对方超过尸检时间，影响对死因判定的，医院不承担责任。对拒绝尸检的，应由患方在病历上签署意见；对拒绝尸检又不签字的，由经治医生将谈话的内容、时间、地点以及参加人员等情况记录在病历上；
2.患方对患者的死因无异议的，医务人员也应向患方提出尸检要求，经患方同意并履行尸检知情同意签字手续后，安排尸检；对不同意尸检的，应由患方在病历上签署意见；对拒绝尸检又不签字者，由经治医生将谈话内容、时间、地点以及参加等情况记录在病历上。
六、检查、考核及奖惩
职能科室定期进行医疗质量检查，考核该制度的执行情况。凡违反上述规章制度者，视情节轻重扣罚-元。因违反该制度造成的医疗缺陷，将按照《医疗缺陷管理规定》进行处罚。
附：
（一）必须履行书面知情同意手续的有创检查、治疗参考项目：
1.门诊、住院各类手术；2.纵隔穿刺并活检；3.胸腔穿刺、胸膜活检；4.鼓膜穿刺；5.鼓膜置管；6.鼻、口、咽、喉部活检；7.宫腔镜检查+活检；8.激光虹膜成型、打孔；9.激光人工晶体后增殖膜切开；10.激光视网膜光凝或封闭裂也；11.玻璃体手术后继发青光眼放气（玻璃体穿刺）；12.眼科各种穿刺活检、球旁注射；13.大静脉穿刺、深静脉切开；14.前列腺穿刺活检；15.膀胱镜检查+活检、取管；16.胎头吸引器、产钳助产；17.手转胎头术；18.妇产科实施的各类清宫术（含人工流产）；19.羊水穿刺、羊膜腔穿刺终止妊娠；20.经阴道、直肠行子宫直肠窝穿刺；21.淋巴结活检；22.皮肤肿瘤切除术；23.筋膜活检术；24.肌肉活检；25.神经活检；26.骨牵引；27.蝶骨电极脑电图；28.耻骨上膀胱穿刺造瘘；29.胸壁肿块活检；30.硬质气管镜+气管异物取出术；31.硬质食道镜检查（活检、扩张、取异物）；32.颈部包块穿刺；33.咽后壁脓肿切开；34.扁桃体周围脓肿切开；35.各种脓腔、瘤腔及囊腔穿刺；36.肿物切除活检、切取活检；37.腮腺、颌下腺造影；38.逆行胰胆管造影（ERCP）；39.脑血管造影、栓塞；40.体外碎石；41.输尿管镜检查；42.肾镜检查；43.膀胱镜下电切肿瘤、前列腺；44.阑尾周围脓肿、直肠周围脓肿经直肠穿刺抽脓；45.肠套叠钡气灌肠造影；46.腰椎穿刺（并鞘内注射），椎管造影；47.心包穿刺（置引流管）；48.超声、CT、MRI，普通X光引导下经皮组织器官穿刺，超声、普通X光引导下介入治疗；49支气管肺动脉栓塞化疗；50.胸膜活检；51.支气管镜取活检；52.经支气管肺活检；53.肺泡灌洗术；54.胸腔闭式引流术；55.气管插管、切开；56.心脏运动负荷实验、电复律；57.电生理（射频消融）；58.冠脉造影；59.漂浮导管；60.临时及永久起搏器安装；61.动静脉瘘成型术；62.腹膜透析置管术；63.肾脏穿刺活检术；64.血液净化治疗；65.腹膜透析治疗；66.各种动脉造影、支架置入、栓塞化疗术；67.食道、胃底静脉曲张硬化剂、组织粘合剂治疗；68.食管、十二指肠、幽门狭窄扩张术；69.食道、胆道、胰管、门静脉支架置入；70.下腔静脉造影支架置入；71.动脉栓塞化疗术；72.肝脏穿刺；73.经颈（股）静脉门、体静脉分流术（TIPPS）；74.腹腔镜检查治疗；75.食管、胃早期肿瘤（息肉）内镜切除术；76.食管、气管瘘内镜下治疗术；77.急诊胃镜、肠镜检查、治疗；78.经食道以及超声检查；79.二十指肠乳头切开，胆道引流术；80.脑血管造影；81.脑膜、脑组织活检；82.气脑造影；83.脑室穿刺、引流；84.颞骨切除减压术；85.颈动脉穿刺溶栓术；86.暂时性脑缺血发作肝素抗凝试验治疗（三管法）；87.腹水超滤回输术；88.红斑痣激光治疗；89.立体定向X刀治疗；90.各类肿瘤的放疗；91.输血及血液制品；92.麻醉；93.皮肤电灼、冷冻、刮勺术；94.眼底荧光血管造影；95.膀胱镜+逆行造影；96.耻骨上膀胱穿刺术；97.纤维食道镜+活检；98纤维气管镜+活检；99.肛镜检查+活检；.胃镜检查+活检；.肠镜检查+活检；.皮肤环转活检术；.神经封闭；.骨髓穿刺；.骨折复位（耳鼻喉科）；.关节腔穿刺术；.T引流管造影（泛影葡胺）；.静脉肾盂造影；.淋巴造影；实施手术中冰冻切片快速病理检查；.对患者实施化疗、抗痨治疗等。
（二）允话不履行书面知情同意手续的有创检查、治疗参考项目：
1.周围浅表静脉穿刺；2.常规肌肉注射；3.腹腔穿刺；4.上颌窦穿刺（耳鼻喉科）；5.阴道镜检查；6.脑电图、肌电图；7.表浅点状痣激光治疗；8.尿动力学检查（留置导尿管）；9.外周浅静脉切开；10.间接检眼镜巩膜压陷检查；11.直接、间接喉镜检查；12.针灸治疗。
文医务部
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